B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

大家都搞不清楚的主動脈剝離...A型???B型????

恐怖的星期日
是個X原醫院轉來的主動脈剝離病患
病人的電腦斷層片幾乎考倒了我們幾個主治醫師
搞不清楚在上升主動脈上的影子到底是真的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) 還是只是假影???
 由脖子往下看
發現病人左側頸動脈也有剝離的現象


再來就是看到主動脈弓我懷疑是這次剝離原發內膜撕裂的地方


再往下一點
我迅速掃瞄的時候覺得應該是正常的
可是仔細看上行主動脈上下好像各有一層非常薄的瘀血腫塊的樣子



再往下一點原先上下層的血腫塊似乎變得寬一些


然後來到兩側冠狀動脈開口附近
血腫塊的厚度達到頂點
再也不敢說不是壁層血腫的表現


我當機立斷的送病人到開刀房做食道超音波
結果超音波下看起來上升主動脈真的有剝離的樣子
所以麻醉繼續下去
我們也趕緊開刀進去看看上升主動脈是否外觀上真的有壁層血腫

胸骨打開
主動脈看起來竟然沒有剝離的樣子
只是有一些不規則形狀的漲大
我不知道怎麼形容
就是應該是圓柱型的上升主動脈也些  ""膨龜"""

我心裡想應該沒問題吧
我可以做個主動脈弓部的斷枝( debranch ) 手術然後等台北的主動脈支架廠商
帶來主動脈支架在可能是內膜撕裂( intima tear ) 的下行胸主動脈打一槍支架就結束手術了

我快手快腳的做完兩邊頸動脈的繞道手術或稱為斷枝手術( debranch operation )
結果主動脈夾一放開才知道病人的升主動脈這下子真的變成真真正正的A型主動脈剝離了
是主動脈夾子夾出主動脈剝離呢還是病人原本就受傷的上升主動脈真的變成了主動脈剝離了

這下子我們的輕鬆心情頓時陷入低點
趕緊開始準備體外循環機器
開始插管準備體外循環做上升主動脈及主動脈弓部的全部置換
還好
從六七點開始手術一直到我下去休息
還不到下午一點
哈
我做全主動脈弓及上升主動脈的置換及elephant trunk 的速度真的越來越快了
我希望過兩天追蹤一下電腦斷層再來決定是否還需要做主動脈支架處理內膜撕裂處的問題
...

老闆對於我的處置程序有些質疑
認為病人應該視為B型主動脈剝離根本不需開刀
我倒是覺得整個臨床思路沒有什麼問題
真的
誰也不知道病人得電腦斷層片上的影子是不是就是應該視為主動脈剝離的壁層血腫
是不是食道超音波上上升主動脈的內膜飄離葉片是否是真的....
再發生一次我還是要送病人進開刀房先做食道超音波決定是否繼續開刀
再看一次這樣的超音波影像我還是要打開胸骨實際看看上升主動脈有無壁層血腫
我還是會為這種年輕患者先做debranch＋ elephant trunk 手術為下一次可能發生下行主動脈瘤
的後續處理做準備
不會有一絲猜測遲疑...

胸主動脈斷裂, 在牛角狀主動脈弓病人的困擾

這週是個幸福的一週
沒甚麼急診刀
不用再賺醫院那種一台刀一兩千元的急診手術心裡著實輕鬆

一樣的半夜
急診室急救室打來電話
又是我們親密的中區戰友x濟醫院要轉來一台已經破裂的外傷性胸主動脈斷裂的患者
聽他們交班病人的情況相當危急
我不等救護車來醫院我已經站在急診室門口等待轉診的救護車來到

這種嚴重外傷休克的病人當然病人還沒到
全急診室已經啟動code blue 每個有空的醫師尤其是相關的主治醫師都要在五分鐘之內報到
各司其職
總希望我們可以在第一時間將病人穩定下來做完基本的檢查及評估治療後
趕緊將病人做適當的開刀處理

病人一下救護車直接推往急診治療室
小小的治療室幾了十多個醫護人員說實在這是PRO 級的緊急救護水準
病人相當年輕
神智清楚只是呼吸有些困難費力
所以病人的母親焦急的臉孔似乎快要昏厥不知所措
我趕緊跟她講了一下病人的狀況
基本上病人的主動脈的確撞得稀巴爛
幸運的是 出血形成一個假性動脈瘤尚未完全爆裂
不過滲出來的血還是產生極大的前後上縱隔腔血腫, 左側血胸
以及氣管嚴重壓迫偏移
還有所謂的上升主動脈璧層血腫以及少量心包膜積血
另外電腦斷層片上還可看到病人的脾臟破裂腹腔積血
以及左手尺骨斷裂
另外就是注意到病人的主動脈弓有著牛角狀的先天變異( bovine aortic arch )
不知道會不會影響我們的治療計畫...

這樣的狀況
我的感覺是要趕緊處理破裂的降主動脈部份
先阻止繼續出血主動脈剝離
而不是像大多數的書上寫的要先處理上升主動脈的璧層血腫
我趕緊請這位難過的母親趕緊決定要用傳統手術或者是主動脈支架手術做這個創傷性
主動脈破裂的緊急處理

病人在不到20分鐘之內就已經做好所有檢查包含腦部斷層掃描
以及讓病人麻醉插管緊急領血與作中央靜脈導管的置放
然後坐上救護車運送到舊大樓有血管攝影床的angiosuit

外傷科的學弟迅速的拿掉病人還在出血的脾臟
只是足足讓我等了將近三鐘頭
有些讓人訝異
換了我們上場
血壓只剩下80出頭
我交代麻醉科迅速輸血併仔細監測調整病人的狀況
趕緊將導管放入病人的主動脈內
唉唷....
原先以為病人的牛角狀主動脈弓可以爭取一些主動脈支架的著陸空間( landing zone )
結果卻是這樣的主動脈弓部變形反而讓我們無法沒事地作一個主動脈支架
解決病人出血的問題...

簡單的放一個主動脈支架的念頭頓時落空
照著自己手術前心裡頭的第二方案
我趕緊打開病人的胸骨
準備將主動脈弓上的兩條頸動脈做移位手術 ( debranch operation )
使用一條Y型的達克龍血管
我很快的縫好頸動脈繞道
然後再一次做一個主動脈攝影



量好主動脈支架的直徑與長度
從病人的升主動脈一直到破損撕裂的近端下行胸主動脈
使用了一條14公分長的大支架

很快的就完成了這個晚上的救人任務
站在旁邊的主動脈支架廠商很有義氣的一直在旁邊陪著我跟研究醫師
我們很爭氣的一下子就完成了debranch 手術
廠商拍馬屁的說我們動作比x榮快得多了
嘻
明知有鬼 聽了還是讓人樂陶陶地...

我疲累不堪的回家
發現已經六點了
從病人通知是晚上十點半
病人送到開刀房十一點
我在病人身上耗了七個多小時
早上還要跟小朋友們上兩堂課的核心課程
趕快趁機補眠一下...

唉, 希望可以看到病人無事的出院
我在睡著前小小的祈禱了一下...

3/11 病人出院了耶
           在骨科幫忙做了尺骨骨折的內固定手術後在骨科病房出院了
          令人興奮!

腹主動脈瘤支架手術後可能發作的併發症之一: 支架內滲漏ENDOLEAK

這位病人十多年前在x榮開完刀
發現這個腹主動脈瘤
一直追蹤了這麼多年
終於在健保核准使用不需自費的腹主動脈瘤支架後
來我們醫院裝設這個新鮮熱辣的健保主動脈支架

病人已經八十多歲了
所以除非有嚴重不能置放主動脈支架的理由
我們是大大希望可以讓病人使用這個傷害性較少的主動脈支架做個小手術的處理
不需經歷傳統手術開個30多公分的傷口
肚子傷口疼痛肚子脹腸胃蠕動恢復緩慢的痛苦經驗

我看了術前的電腦斷層片有些擔心病人腹主動脈瘤頸部彎折鈣化變形的狀況
不過在學弟跟家屬溝通之後
大家還是決定維持原計畫做做腹主動脈支架看看
手術過程順利快速
病人在加護病房很快就拔管
可是肚子脹氣的狀況令我緊張

我們按照國外支架手術後的追蹤建議
在術後三天內做了一個電腦斷層追蹤
意外發現病人的主動脈支架有著第一型的支架內滲漏
可能是近端的主動脈支架無法完全卡緊腹主動脈瘤的頸部造成這樣的滲漏
當然這個腹主動脈瘤就等於治療失敗無法按照我們的希望慢慢縮小不用擔心有一天破裂的風險

我們連絡了台北的資深顧問醫師
大家都同意要再裝一個近端的支架延長管
希望可以順利的將這個腹主動脈瘤徹底解決

我們在開刀房裡做一次主動脈攝影
心裡希望滲漏已經自行停止
我們可以早早收攤處理其他的十台刀
結果還是在攝影下發現了嚴重的第一型支架內滲漏



我們按照計畫做了一個近端的延長支架
一面小心翼翼的調整支架的位置害怕影響病人原先就有的右側腎動脈狹窄
完成後我們在做一次主動脈攝影
還好還好不再有滲漏
希望過個一個禮拜一個月
我們在一次追蹤可以一樣沒事過關...


回過頭在去看第一次的主動脈支架攝影
我還是對著嚴重蓋化扭曲變形的腹主動脈瘤頸部有些疑惑
或許台北的顧問醫師們覺得這種情況還是可以拼一下
事實證明
恐怕以後再遇到這種頸動脈頸部又短又扭折又鈣化的病人
恐怕不行太信心滿滿唷...

恐怖的主動脈剝離破裂手術

記得我還是個總醫師的時候
常有急診室call 我們去看一些連心臟內科診斷不出來的心臟會診
多半是非外傷性的心包膜積血原因查不出來
偶爾病人還有一些血壓
多半都是一進門就量不到血壓的到院死亡患者

非外傷性的心包膜積血
大家不是想到心肌梗塞造成心臟破裂或者出現所謂Dressler syndrome
如果心電圖不像心肌梗塞
就是應該懷疑主動脈瘤或者是主動脈剝離出血
急診室醫師總希望心臟外科醫師應該在病人還有希望的時候
趕緊開刀進去看看哪裡出了毛病

我們看過各式各樣不一樣原因非外傷性的心包膜積血
有的真的是心肌梗塞
有的是因為癌症轉移造成類似出血性心包膜炎
有的是莫名原因的心包膜炎
還有許多是主動脈剝離或者主動脈瘤破裂出血
最少見的是心臟表面的冠狀動脈廔管瘤出血
這些出血多半是黑紅色不會凝固的血液或血漿
代表出血速度慢
代表出血已經有些時候

簡單一些的作法
我們引流出心包膜腔內的血液
病人的血壓心跳恢復正常
就可以收工了
我們可以好整以暇的檢查病人到底出了甚麼問題

如果引流出來的血液是個鮮紅色的血塊或者引流出來迅速凝固的鮮血
那麼就慘了
表示心臟或者心臟表面的血管或者主動脈或者甚麼該死想像不到的地方正在出血
我們除了迅速通知體外循環技師趕緊緊急打開心包膜腔急救病人之外
似乎沒有甚麼別的選擇

那一天值班
聽到急診室的學弟通知有個非外傷大量心包膜腔積液的60出頭歲的病人
因為在家裡突然昏倒送來急診室
血壓只有60毫米汞柱
我連一秒鐘都不拖延就立即衝到一公里外的急診室
路上還緊急聯絡了我們值班的體外循環小姐

我猜想病人一定是主動脈剝離破裂
心臟內科主治醫師拿了超音波怎麼樣都無法確定病人有無主動脈剝離
上腹部的超音波也沒有看到主動脈剝離典型的內膜葉片飄動( intimal flap )
心電圖怎麼看都不像是急性心肌梗塞

看到整顆心臟泡在鮮血般的厚重心包膜液中痛苦搖晃
病人的頸靜脈怒張衝到耳垂
氣喘無力意識模糊
即使已經看過無數這種畫面的我們兩三個主治醫師
都快慌了手腳了

心臟內科醫師勇敢的不理急症中心副院長的訓示拿起針頭就往心包膜腔穿刺抽血
希望抽走幾十cc的積血可以換得一些檢查的時間
我看他大概抽了一管不到20毫升的鮮血
血壓就上升到90了

看著他們呼喝著將病人送到電腦斷層室
以及緊急輸血
我很想阻止他們
希望病人先做個心包膜開窗手術再轉送檢查
可是話還在嘴邊打轉
病人已經被迅速推走了

我三步併兩步的一起衝到電腦斷層室希望病人不會又在檢查室中再度休克無法急救
一邊交代急診室頗有經驗的leader準備開胸器械
也聯絡了麻醉科開刀房小姐全員待命
準備病人一有變化就在急診室開刀引流積血甚至不惜使用葉克膜先行搶救再送到開刀房開刀

可惜
我們所有的葉克膜都在病人身上使用中
看著病人做完掃瞄卻看不出任何有意義的主動脈剝離
連心臟內科主治醫師都丈二金剛摸不著頭緒
我就決定先在急診開刀引流出大量積血
再來想如何轉送病人到半公里外的舊開刀房開刀
我心裡粟六的想著
萬一開刀進去馬上流血不止
我是不是有機會在急診室壓迫住出血點
讓病人有機會推去急症大樓開刀房供評鑑檢查用的
才剛修理回來不太齊全的體外循環機做第一例的開心手術...

急症大樓久經訓練的人員果然不同凡響
一下子備齊所有我需要的東西
我使用局部麻醉藥切開病人的胸骨最下緣劍突附近的皮膚
很快的以普通剪刀剪開病人的劍突
怪
一般心包膜大量積血的病人
心包膜會鼓漲到很容易就在劍突下摸到隱隱有心臟跳動
富有彈性的心包膜
這個患者
卻因為無麻醉狀態下因為用力喘氣兩側的肺葉往胸骨中間擠壓
病人的腹壓極高腹部器官往上推擠
讓我花了近二十分鐘才撥開肺臟摸到心包膜打開一個小洞
吸走一小部份積血讓血壓上升到90-100左右
然後
告訴早就等在一旁已經迅速的打好動脈壓力導管推下來巨大的麻醉機器與所有
監測病人生命徵象的年輕麻醉主治醫師
可以開始正式全身麻醉了
一切就像之前演練過的一樣...

麻醉科三兩下就插管讓病人進入深度麻醉
病人不再亂喘氣也不再雙手亂揮
我將心包膜的小洞打開得更大一點
天呀
是一大堆超過三百毫升的鮮紅血塊
而且出血還有繼續出來的樣子
我只能考慮要在急診室鋸開胸骨勇敢的看看能不能找到出血點壓住他?
然後就像我幾年前做出來的傻事一樣
在急診急救室直接做體外循環做心臟手術
....

我等了幾分鐘
出血似乎不快
血壓也不錯
可是我們有機會將病人送到舊大樓嗎???????

我決定將病人送到急診大樓的開刀房做緊急開心手術
我心裡想著我們東湊西湊的裝檢用體外循環機
喔
已經超過一年沒開過機了
還能使用嗎???
這讓我頭痛不已

胸骨一下子就鋸開了
天呀
竟然是個不到三公分長的主動脈剝離
就在主動脈的根部後側
鮮紅的血液還在一絲絲的往外冒出來

我不敢相信自己的眼睛
會有這種電腦斷層掃瞄不出來的急性主動脈剝離只有短短三公分長
直接破裂造成大量心包膜積血休克
這怎麼可能發生?????

顧不得想像病人為甚麼會發生這種事
我已經跟從來沒有跟過開心手術的住院醫師
開始準備所有主動脈剝離手術的管路
插好動靜脈管正式體外循環並且將心臟弄停
切開主動脈察看了

主動脈切開
果然看到病人的主動脈根部的內膜已經破裂血液衝到主動脈的外層除了一層少少的血塊外
竟然高壓的動脈血液直接從破口往後衝破主動脈壁造成心包膜積血
真是個怪

病人的主動脈瓣膜看來破爛不堪
明顯有兩個葉片有嚴重脫垂還有一個葉片有個一兩公分大的破孔
咦
病人曾經心內膜炎嗎????

反正開刀就是將主動脈瓣膜修補或者置換再將剝離的主動脈換掉
我選擇修補
結果心臟一跳回來就知道修補失敗
整個心臟漲大肺動脈壓力上升
我只能再度讓心臟停止
認命的重新做一個主動脈根部的置換手術
也就是班氏手術 ( Bentall's operation )
必須換掉主動脈瓣膜重接兩條割下來的冠狀動脈再換掉上行主動脈

由於病人的年紀我選擇用一體成型的豬主動脈根部連同主動脈瓣膜
同樣小心的在根部的縫線縫上兩層的縫合
希望等一下可以不會有太厲害的出血
然後將兩條冠狀動脈接到豬主動脈上
再將這個新的迷你主動脈根部
跟我原先的上升主動脈人工血管相吻合

接著就讓心臟再次跳回來
然後拼命止血

這次的縫合口
在主動脈根部因為我貫徹的雙層前後並列式( tandem suture ) 效果非常理想完全沒有流血
可是病人的主動脈弓卻慢慢鼓成一個假腔
汨汨不停的滲血
縫也縫不起來
勒也勒不住
塞也塞不止
讓整個止血工作整整拖了超過六個鐘頭
期間病人的心臟還一度罷工
我懷疑是我們塞入太多的止血棉壓迫了病人的冠狀動脈接合口
可是又不能不塞
我卯起來
拿了一小段病人腿上的大隱靜脈
在心臟跳動中裸視的狀態下
做了左前降支動脈的繞道手術
哈
其實還不壞
雖然沒有戴放大眼鏡我還是很快的縫好血管
然後不管我們的止血棉是否壓到了病人重要的左冠狀動脈
拼命的繼續必要的止血步驟

喔
手術到目前我們換了兩組人馬已經快要快要18個鐘頭了
我還跑到舊大樓門診看完一下午的門診病人
然後遙控我們親愛的學弟努力止血塞棉花
希望有個美好的結束

拖著沒有一絲力氣的雙腳以及酸痛極了的腰還有爭不開血紅的雙眼以及三餐沒吃只灌飽了一個超大杯triple latte 的肚皮回家
我不到十分鐘就睡死了
結果好像睡不到四個鐘頭
急診大樓的值班住院醫師已經打電話來通知病人的血壓突然掉到60
必須緊急開胸看看是否出血過多壓迫心臟

我掙扎搖晃著起床
不敢相信病人可以在短短的四個小時變壞
衝到急診大樓開刀房
打開病人的傷口
天呀
整個心臟變成黑紫色不會跳動
病人全身水腫
我以為病人掛掉了
可是明明動脈壓力波形還不錯血壓也有60多
咦

我伸手進去心包膜腔準備按摩心臟
才發現病人的左心室收縮得非常有力
唉唷喂呀
原來病人的血壓掉是因為右心室衰竭
而衰竭的原因竟然是輸了過多的血液

沒有照顧肺動脈壓力偵測導管經驗的急重症加護病房小姐不瞭解病人的肺動脈壓力
40變成50變成60變成70是甚麼意義
以為病人開心臟一定會流很多血以為病人的的血壓不好就是出血過多
就是身體的血量不足
所以拼命的輸血強灌
把一個開完刀跳動的非常棒的右心室給搞成一個鼓漲不會動的皮球
難怪......

我仔細檢查其實幾乎沒有甚麼大出血
心裡無力的懷恨著無法讓病人轉到舊大樓給熟習的外科加護病房小姐照顧
然後開始心臟的急救措施
包括施打利尿劑第二線第三線強心劑
改變病人的姿勢為頭高腳低的反休克姿勢

天呀
就在大量小便被利尿劑催尿出來後
右側心臟開始稍微有些收縮而且變得不再黑紫色了
病人的肺壓由原先的70-80降為40-50
呼...
病人的血壓自動變成120了

病人的心臟似乎穩定多了
有了我鎮靜的指示麻醉科的動作準確而有效
可是我另一方面卻難過的不知如何是好
我心裡想
這樣在外傷加護病房方向錯誤的治療折騰之下
病人還有機會醒過來嗎?
我們18個小時的努力豈不是一場笑話????

隔天
病人竟然神奇的轉醒
雖然一樣衰弱無力腫脹不堪
讓我們以及病人的家屬驚喜不已
開刀的地方沒有過量的出血
心臟以及腎臟功能都還不錯
只是肺部功能嚴重受損
還好不需使用葉克膜
我們不可思議的小心翼翼的使用我們醫院最高級的呼吸器以及加護型救護車
將病人送回舊大樓開刀房拿掉紗布塊
所有的人驚訝病人的生命力
巧的是麻醉醫師還是同一個
嘴巴喃喃雜碎的唸著我們心臟外科的堅強實力
連這種鬼門關走了兩三回的病人都救得回來...

喔喔喔...
如果不是這種緊急狀態
叫我在急診大樓再開一次心臟手術
送給我一臺高級的不會臨時故障的體外循環機
打死我也決不敢了....

檢視所有的過程
我希望以後我可以打開心包膜腔放一些血讓血壓恢復正常就迅速聯絡舊大樓開刀房
使用加護型救護車直接轉送
如果血壓一樣不好或者像這個患者一樣是個正在出血的患者
真的只能往急症大樓開刀房送

急症大樓開刀房體外循環機這次倒是沒出任何問題
只是因為少了一個幫浦頭讓我們心臟抽吸管少了一條管線
可以事先將我們舊大樓從買來就沒有使用過的滾輪式葉克膜拿來充當灌注心臟麻痺液的獨立幫浦

開刀時候的衛材準備是個問題
似乎應該我自己指揮人專車專人回舊大樓拿到所有這類手術可能使用的任何耗材
包括紅血球回收機
以及可能使用的置換瓣膜的相關器材耗材
還有不停跳冠狀動脈繞道手術的穩定器以防必須作冠狀動脈繞道手術

開完刀的照護是個大問題
面對沒有照護過心臟手術患者又很難正常指揮的加護病房
似乎開完刀送回舊大樓加護病房照顧還是必要
不然就是要花時間教會這裡的三班護士做好肺動脈壓力的監測與回報以及強心劑的調整使用
還有連續心輸出量監測儀的用處

當然如果病人一切穩定
根本不需要這些高難度的照護技巧
所以越難照顧的病人反而越應該送回舊大樓才對

面對這種偶發的心臟外科急診刀
我越來越有興趣在新大樓開刀
希望透過一系列患者的手術與手術後照顧
建立新大樓開刀房人員麻醉科人員以及加護病房照護護士的實戰經驗
才是我們最應該做的
而不是老是將新舊大樓的手術分得跟兩家不同的醫院一樣
那不會是正確的...

下行胸主動脈憩室合併主動脈剝離, 再拼一個全主動脈弓置換

星期一凌晨又從x濟醫院轉來一位主動脈剝離的病人
可惜從急診到開刀房
沒有一個人看得出來這個病人的毛病
由於外院的電腦斷層片呈像不佳
我們請放射科值班醫師再馬上重做一次
那個老兄卻說有那麼急嗎
他們的片子看起來只不過是舊的剝離
不能等到八點小媽來再排嗎???

我衝到醫院一看
真是氣死人了
原來是一個罕見卻非常出名的病例
稱為Kommerell's diverticulum
病人的降主動脈上先天畸形突出一個憩室
連接著一條血管直直指向病人右側的鎖骨下動脈
這條血管我們稱之為迷走鎖骨下動脈 Aberrant subclavian artery
稱他迷走是因為這條血管就穿過整個縱膈腔
跑在食道與脊椎之間

有些醫院會將他跟所謂血管環( Vascualr ring ) 搞在一起
時常勸小病人開刀
其實兩者並不一樣
這種主動脈憩室合併右側迷走鎖骨下動脈的病人
往往不會有任何食道或者氣管壓迫的症狀
實在不需要一發現就讓病人開刀做迷走鎖骨下動脈的再移植手術( reimplantation )

雖然對於兒童時期或者成人檢查時意外發現的病患
我們時常安慰病人沒甚麼了不起
見得多了
書上還是說有可能會造成主動脈瘤或者主動脈剝離破裂出血
不可不繼續追蹤

最近兩年我們連續收治了三個病例是因為這種先天毛病造成主動脈剝離破裂出血
緊急手術或者置放主動脈支架
證明以後我們面對這種病人很難告訴他們留著這個主動脈憩室幾十年後真的可以保證沒事

所以週一凌晨這個病例
終於在三催四請的請值班放射科總醫師來醫院重做掃瞄之後證明
真的是這種主動脈憩室發生了嚴重的近端主動脈剝離以及心包膜積血
我們在麻醉科有經驗的小心麻醉下
在早上九點多的時候趕緊開刀進去看
心包膜積血超過兩百毫升
主動脈已經漲得非常大了
真的一副快要破裂的樣子

體外循環一開始心臟弄停
我看著脹得非常粗大的主動脈根部
懷疑是否又要做一個班氏手術( Bentall's operation ) 才能順利下台
我趕緊問一下親愛的麻姐
病人的年紀以及平常的身體狀況
唉唷
體弱多病
我看還是盡量小做就好了吧等會兒還要作主動脈弓置換呢...

我利用嗆鼻的戊二酮將主動脈剝離的薄薄外膜先給他泡製的發硬
再用幾乎一整支的生物凝膠將裂開的主動脈外膜以及內層小心的黏起來
像極了以前小時候愛玩的模型玩具遊戲
然後有耐心的等個一兩分鐘等主動脈壁變成堅硬的水泥板牆
再小心地開始縫合近端的主動脈
然後用力祈禱黏合回去的主動脈壁不會在等會兒心臟跳動回來的時候再度扯裂

我在開始主動脈根部以及上行主動脈的置換手術之前
已經決定使用非常複雜的設計
將右側鎖骨下動脈以及雙側的頸動脈全部接到一個Y型的達克龍人工血管上
還事先在Y型管上請我們還在別科受訓的可憐老總醫師縫上一條豬尾巴用來做前行性灌流保護腦袋
也找出氣管下食道旁等一會預計要結紮掉的右側迷走鎖骨動脈
我先將上面已經接了四條血管的達克龍血管與上行主動脈的人工血管相連
恢復心臟與腦袋瓜以及右側上肢的血液循環
就在心臟開始恢復正常供血要跳不跳的時候

我迅速的開始手術計畫中最重要的的全主動脈弓置換的工程
病人的下半身血壓瞬間就沒有了
我利用突出一條長長的象鼻子的反袖縫法( reversed sleeve with elephant trunk )
作主動脈弓的置換
只花了18分鐘就完成了上次在雜誌上看到一位日本人發表的特殊雙層縫合法
嘻
日本人就是細膩
老是發明新的手術改良方法
使用他們建議的縫法
象鼻子不再被主動脈內有一些壓力的血液衝回接合口
整個接合口看起來比以前要平整好縫多了
當然止血效果也會好多了

最後的階段就是將兩頭的血管接起來
恢復全身的血流
等待病人的體溫恢復正常
喔
我的腰......

整個手術用了一條Y型達克龍以及一條比較粗的直型達克龍
再利用剪下來的Y 型達克龍長腳
做右側鎖骨下動脈以及Y型血管上的動脈灌流管
成本三萬六
就成功的代替原廠一條要賣七八萬元貴死人的四接頭達克龍人工血管

我們高興的拍下為了保留病人最大的器官功能所設計的
詭異又錯綜複雜的人工血管
懷疑自己是不是在同病同酬的定額給付制度下有些走火入魔
省錢省得也太過份了
有別的醫院跟我們一樣做這個大的手術還心裡計較要少花一些錢嗎????

接下來的止血工作果然很苦
因為接合口實在太多了( 共九個)
我們接完血管才兩三點
止血止到四點多才有些起色
我們塞了大量的紗布止血棉在所有的接合口附近
然後使用一個暫時性的塑膠布縫合傷口
還擺上兩條引流管回收出血到紅血球回收機中再輸血回病人身上
希望先送病人到加護病房觀察等到病人的體溫重要器官功能以及凝血功能改善一些
再回到開刀房關閉傷口

哈
果然一夜好眠
這樣的設計總是讓我們可以不會在半夜被值班的住院醫師call 爆
也順利的補了我連續兩天開完腹主動脈瘤再接著開主動脈剝離的恐怖值班週的睡眠


隔天血液回收機上已經沒有太多出血
我們將病人送到開刀房
關閉傷口
拿掉紅血球回收機
病人的腦袋瓜沒問題, 心肺肝腎功能正常
我們準備再隔一兩天
還要進來用傳統手術或者主動脈支架做降主動脈憩室的第二階段處理

呼

希望這個病人也可以順利出院...

家屬準備好了嗎????

今天一大早
值班總醫師就很有精神的報告有個轉院來的腹主動脈瘤破裂的病人
病人很有精神血壓也維持的不錯可是
已經80多歲了...

反正只要家屬願意進行手術
我們就立即啟動code blue
馬上請家屬填好同意書
立即將病人轉送到舊大樓開刀房

我看了外院做的漂亮電腦斷層片
懷疑病人怎麼可能將腹主動脈瘤養到8-9公分大還沒有任何症狀就醫
結果問了一下才發現病人才開完腰椎手術沒多久
唉唷
腹主動脈瘤vs. 腰酸背痛vs. 椎間盤突出????
我心裡想
這跟下肢動脈阻塞vs. 腳酸痛 vs. 膝關節退化???
有神秘的對應關係

由於病人的腹主動脈瘤已經擠到貼住兩側的腎動脈
完全沒有一絲可以作主動脈支架的空間
再加上兩側的髂骨動脈也全部變成動脈瘤影響兩側的內髂骨動脈同時受影響
再加上病人因為胃穿孔開過切胃手術以及兩側鼠蹊部疝氣
我懷疑肚子裡的沾黏可能很不得了

我趁著麻醉的時候
請家屬來開刀房護理站彼此認識一下順便看看家屬是否瞭解整個阿公的病症以及開刀的計畫

哈
看來家屬可能是過度樂觀了
以為別的醫院的醫師說開個刀縫個人工血管就解決了

我再三的把可能手術的風險告訴病人
心裡卻不停的責怪自己

老實說這不太像以往的我
那個總是掌握每一個可以迅速開刀解決病人問題的時間
動作快精神緊張的心臟外科主治醫師
我似乎被醫院最近不人道的管理措施影響很大
變得保守謹慎說話模擬兩可
有那麼一點像主秘老是告誡我要求我的那個樣子
唉   痛苦...

家屬看起來是被我嚇得頓時失去分寸
我冷酷無情的等著她們的決定
也順便觀察家屬的心理準備
我相信他們根本沒有準備好???
其實誰可以有足夠心理準備呢???
究竟是個緊急手術

Go????? or Stop?????

時間過了十分鐘
家屬開了一個小型的家庭會議
決定不開刀了
我進去開刀房宣布了消息
每個人都一陣錯愕
對著一大堆拆好的器械線材領出來的一大堆血液製品而煩惱不已
還有人特地從家裡騎著小綿羊衝來醫院加班上刀...抱歉！！！

我開始恨自己的小心謹慎
我懷疑自己還要繼續扮演這種無情判官的角色多久...
唉...