主動脈瘀血般的主動脈剝離: 主動脈壁層血腫

記得成大心臟內科宋教授剛來我們醫院的時候
我們討論過這個題目
所謂主動脈壁層血腫
到底要不要開刀

宋教授秉持美國回來的精神覺得這種非典型性的主動脈剝離
救他的記憶印象都應該開刀
我提出事實上
幾十年前
還有論文討論這種主動脈壁層血腫(  intramural hematoma, IMH )發生在升主動脈時開刀
與不開刀的差別
令人驚奇的是
選擇保守治療的某些病人還真的脫離危險急性期
啥事也沒發生
有些論文則發表令人沮喪的報告
幾乎所有選擇保守治療主動脈壁層血腫的病人
90% 以上後來死於主動脈相關的併發症

之後所有的書
就認為只要主動脈壁層血腫發生在上升主動脈
都要建議病人開刀
臨床醫師沒有角色讓病人冒著可能隨時破裂的危險
去期待這樣的非典型性主動脈剝離會安然無恙

即使討論了一個小時多
我永遠記得心臟內科主任在會後跟我說了一句有感而發的話

如果病人年紀很大的
那應該採取保守治療才對!

咦? 是因為外科開刀成果太差還是？？？？？？？

這個星期六在我們沒暝沒日開刀的時候
急診值班的外科住院醫師又興奮的告訴我有個170公斤體重因為極度胸背痛來急診求診的病人
電腦斷層結果證實為" A" 型主動脈壁層血腫
我盯著電腦斷層片
看到薄薄不到三毫米的壁層血腫
想像如果開刀進去主動脈應該就好像撞傷瘀血一般
實在沒必要在人手不足的情況下堅持要求要在診斷出來之後立即緊急手術

我請急診室先收病人住院也約了家屬準備將手術與否的利弊得失跟他們講清楚
如果他們清楚知道結果還是決定不開刀
哈
我也樂得輕鬆

其實開心臟的病人幾乎免不了要問一下開完刀如果出得了院
結帳要花多少錢
我算了一下
平均一個主動脈剝離手術花掉健保四十萬至六十萬
住院病人必須負擔一成
也就是四至六萬元
如果病患想要使用幫助縫線針孔止血的利器生物凝膠那麼就需要多付兩萬元至四萬元
所以不含飲食以及單人房雙人房的補貼費用
開一個主動脈剝離手術應該十萬元處綽綽有餘吧

結果家屬沒有等病人的老婆同意馬上簽了同意書
哈.....

我讓大家都睡了一個飽我們科人力最充沛的星期一早上做這個手術
計畫將上升主動脈切持換成人工血管並做一個象鼻子( elephant trunk ) 般的血管延伸至降主動脈中
另外將主動脈弓部的血管做一個繞道手術, 我們稱為剪枝手術( debranch )
將主動脈弓上供應右手右腦以及左腦的兩條頸動脈切斷重新接到新的上升主動脈根部來
方便日後我們必須以支架或者傳統手術做降主動脈手術時
可以輕鬆easy!

這種手術在我們醫院已經是熟門熟路只是
這種體重將近兩百公斤的病人總是會讓醫師抓狂
我們研究醫師說
光是要找到他深埋在皮下脂肪內的股動脈就花了半個小時
更別提我們兩個必須站在腳凳上開刀
才有辦法用正常高度看著病人裸露的心臟與主動脈
....
將近七個小時
我們才完成手術
我的內衣內褲頓時變成血衣血褲
中途還跑去沖個戰鬥澡

呼.....
難唷..................

無眠的暗暝: 腹主動脈瘤破裂

開完肺動脈栓塞
病人似乎不錯
我整理東西準備下班
急診室又來電話
這次是一個破裂的腹主動脈瘤病人
拖著70-80的血壓140跳的心跳一臉蒼白冒著冷汗的從X基轉來我們醫院

我請學弟一刻也不要耽誤的迅速轉送來舊大樓開刀房
開刀房非常有效率配合的清理完房間接著麻醉手術今天的第五個患者
時間已經超過晚上九點了

病人的肚子鼓得好高
可是神智清楚可以溝通無誤
只是肚子太痛無法自行挪動到手術台上
病人的雙腳有大理石紋讓我一度以為是否已經腹腔填塞症候群壓迫兩腳的脈搏
後來才發現是病患的體溫過低所致
病人帶來的片子令人扼腕
原來該醫院只掃瞄到上腹部沒有掃瞄到腹股溝
只負責診斷出腹主動脈瘤很大顆破掉了
沒有掃瞄到我們外科醫師還必須知道的兩側髂骨動脈的狀況以及股動脈的狀況
我只能用猜的了...

原本在急診已經弄成正常的血壓
在全身麻醉後迅速的掉到70-80
我跟友情贊助的沒有值班的萬年研究醫師思量著是否我們必須先行夾住胸主動脈以防病人
突然休克急救
結果病人非常爭氣的維持住了血壓
我們決定直接剖腹夾住腎動脈下主動脈

想起以前總醫師時代
老是在主任醫師或者主治醫師來之前剖開肚子
看著博動巨大的動脈瘤以及後腹腔無法想像的黑色大團血塊
以為自己可以冷靜照著解剖學構造輕鬆的找到腹主動脈瘤根部
結果總是手忙腳亂
差一點搞死病人

沒開過腹主動脈瘤破裂的醫師
不知道整個腹主動脈泡在一大團後腹腔血腫塊中
摸起來是一陀莫名組織中伴隨著湧出來的大量鮮血與已經結成凍的黑色血塊的奇異感覺
我們可能有幾分鐘在病人真的又陷入更嚴重休克中找出血管用不可能的角度將摸起來像是
腹主動脈的東西夾住
還要小心不要弄破腎臟靜脈還有主動脈旁的下腔靜脈以及兩者之間的許多惱人的淋巴管

主動脈在我摸蝦摸魚的巧手下毫無困難的就剝離出來
我拿著碩大的主動脈夾將主動脈瘤上的正常腹主動脈夾住
主動脈瘤馬上消風變軟
血壓上升
馬上接著找出兩邊的外髂動脈
切開血管瘤

唷.....

只有少少的幾支腰椎動脈
簡單的縫合一下
馬上就可以縫上腹主動脈了
我趕緊要將兩邊的總髂骨動脈結紮起來
結果慘劇發生
因為髂骨動脈瘤嚴重沾黏髂骨靜脈
分離的時候
一不小心將髂骨動脈進入下腔靜脈的地方扯出一個大洞
必須我用中指塞進去才止得了血
我們趕緊找來第二個助手幫忙我們研究醫師分離出下腔靜脈與兩側髂骨靜脈
然後試圖修補這個已經裂成超過三公分長的大洞
根本全部血呼呼幾乎縫不起來

我當機立斷打斷右側髂骨靜脈才勉強翻起下腔靜脈與左側髂骨靜脈
然後用多餘的右側髂骨靜脈壁組織翻回來蓋住左側髂骨靜脈的破洞開口
避免更多剝離血管的動作可能會將尿道切斷了或者將下腔靜脈扯出更大的一個洞
(其實根本縫合太過困難, 我只想趕緊止血,趕緊處理腹主動脈瘤的切除與人工血管置換比較要緊 )

結果一個原本只要簡單處理腹主動脈血管三個接口的手術
突然間就必須非常辛苦的處理後腹腔薄壁又脆弱緊貼住坐骨的髂骨靜脈
時間多花了快一個小時...

好不容易總算開始接合腹主動脈以及兩側髂骨動脈
時間已經半夜一點多
還好止血動作很快
病人顯然因為雙腳缺血太久在我們放開血管夾恢復血液循環時
一度血壓掉到30以下
我們都迅速的將狀況控制住了

這時候病人的小腸已經腫得跟士林大香腸不遑多讓
我們根本無法關閉傷口
病人的體溫低到31C
開刀超過兩個多小時
我們都還沒見到血塊生成
實在太恐怖了

我跟萬年研究醫師趕緊採取damage control 措施
迅速用塑膠袋暫時關閉傷口
趕緊將病人推進加護病房回溫輸血
希望所有手術的地方
不會因為滲血太兇
造成病人生命徵象的不穩定

然後用沒有知覺的腳將自己疲累不勘的身體拖回家
打算狠狠的睡一覺
天呀
手錶才凌晨四點多不到五點
大地已經微光了
我由衷的希望病人的生命之火
也繼續發光才好

在我跌進老婆大人遞過來的軟Q睡枕之前我暗暗祈禱.................

救不回來的B型主動脈剝離破裂休克

看似平靜的過了一個醫院的早上
還沒中午就接到急診通知有個外院診斷出來A型主動脈剝離可是急救過兩次的患者
詢問是否可以轉到我們醫院來開刀

我好笑地問一聲急診室的學弟
我們有拒絕過嗎???
（ 其實有過同時有兩台心臟手術正在開刀, 另一台報廢機器.....應付裝檢就好了
      我們曾經遺憾的拒絕過兩三次)
沒等值班總醫師呼叫我就直接騎著ㄅX ㄅX
衝到急診室門口
一看電腦外院的電腦斷層片
才知道原來病人的主動脈已經破裂
明顯的B型主動脈剝離造成近端上升主動脈有壁層內血腫
心包膜外面一大陀血腫塊
沒有心包膜內積血
也只有少量左側肋膜腔積血
讓人納悶這樣的出血量似乎很難解釋他心臟先變慢然後突然停止的劇烈變化

病人經過長途跋涉又經過另一個醫院的拒絕治療送來我們醫院
表現出很不妙的去大腦皮質樣的姿勢, 可是瞳孔沒放大, 也還可以追蹤到勉強的光反射
證明還沒腦幹死亡
可是動脈血呈現嚴重酸中毒pH : 7.0乳酸高到不行
表示病人過去處在缺氧或者低心輸出量狀態過久
看著孝順子女們的懇求眼光
我明知到病人的機率微乎其微
還是迅速動員我們科的可用人力與資源
不管開刀房內有沒有辦法立即空出一個房間
立刻叫了救護車跨棟運送病人到心臟外科手術室開刀...

還好轉送動作一樣迅速確實
之前心臟外科手術房間正在進行的廔管手術的醫師迅速的縫好病人的血管
還在縫合皮膚
病人已經在門口外面交班
麻醉護士已經準備好開心手術的一切點滴架與自動給藥幫浦還有設定生命徵象監視器
幾乎沒有浪費一點時間

就在麻醉科準備量血壓做基礎資料的時候
大家翻動病人瞳孔還沒放大
心電圖也是跳動正常
可是就在量血壓的時候
才短短不到一分鐘
病人的瞳孔已經全開
電動血壓計量不到血壓
顯示一個PEA ( pulseless electrical activity ) 有心臟電器活動卻沒有脈搏的狀態
我們就馬上開始急救了

一做心臟按摩
血壓輕鬆的可以壓到170-200
表示病人的心臟血量是足夠的血管阻力在升壓劑強心劑還沒作用之前有些過高
表示病人不到一分鐘前
身上自行分泌的腎上腺素應該很夠
病人極有可能還有代償反應
我跑到手術室前面叫來家屬告知病人急遽變壞的壞消息
心裡掙扎著是否要開刀先做體外循環還是直接放棄手術

我們給彼此三十分鐘的時間看病人的反應
結果
病人的心臟在超過十個人的搶救下自行跳動回來了
我們馬上迅速刷手消毒
麻醉科立即打上周邊動脈管以及large bore 急救輸液管
可是在切開血管放入體外循環動靜脈導管之前
心臟又不跳了
結果此時也只好先開始體外循環
然後看看病人的心臟

體外循環一開始真是超級大災難
病人的肚子開始鼓起來
體外循環的儲血槽的血液迅速流失在組織間質中
幾乎要不停的加點滴加血液才能勉強維持心肺機的穩定運轉
證明病人要嗎主動脈破洞變大了
要嗎   病人已處於深度休克無可挽回的階段了

我再次穿著手術衣到護理站前面請來家屬商量一切是否可以停下來了
家屬考慮了一下
決定抓住任何一絲機會
希望我們開刀繼續進行到病人完全不行為止

我們切開胸骨並沿著左側第四肋間做一個倒下來的T型延伸切口
整個皮下靜脈瘋狂噴血無法使用電刀
我用刀片骨鋸大剪刀打開胸骨然後稍微戳了一個洞進去心包膜腔
心包膜內的壓力高到可以噴到我的肩膀
更恐怖的是左側肋膜腔積了超過三千毫升的稀釋血液
 果然主動脈整個爆開了
我唯一可以做的是在病人的體溫降到最低18C之前先穩住病人的血壓與心臟供血及腦部供血
等一下心臟靠逆行性心臟麻痺液維持並做左心房插管引流左側心臟的剩餘回心血液, 腦袋瓜在我接完主動脈弓先暫時島狀吻合或者兩條頸動脈血管吻合之前先以上腔靜脈逆行慣流維持
橫隔膜下的腹部臟器以及雙腳血流則靠著原本的股動脈導管灌注
計畫是如此
等到體溫一到18C
我夾住末端胸降主動脈
開始心臟與腦袋灌流
我們終於可以清理戰場
切開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方了

病人的主動脈剝離的原發口在靠近左側鎖骨下動脈的近端降主動脈地方
最外層假腔破裂的洞也幾乎在同一處
只是一個小小的外膜破裂缺損
就可以造成大量的左側血胸以及心包膜積血
造成病人的休克急救

我考量著要用便宜一點的人工血管自己加工做個豬尾巴縫主動脈弓島狀葉瓣
還是要用比較貴的四個分支一體成型的人工血管比較容易止血省事也比較確保三條重要分支血管
都可以接合在健康一點的地方

突然間
我聞到非常明顯的腸壞死的味道
其餘助手也都聞到了
病人的動脈血氧酸到不行乳酸高到破表
恐怕除了心臟在心臟麻痺液灌停之前還在扭動之外
身體的其他器官恐怕都壞死了

我再度跑出去開刀房沈重地跟病人的小孩說明
我們已經用最快速度開刀最好手術計畫也先使用體外循環機
還是無法挽回他們家人的寶貴生命
我告訴他們我要停掉心肺機關好傷口
病人將在手術室或者加護病房中宣佈死亡

雖然從看到病人第一眼開始
我們幾乎已經看到病人必然的變化
可是參與手術的人
還是不停的動腦筋
如果下次來個一樣破裂還沒休克昏迷近乎腦幹死亡的病人
我們有沒有辦法一個步驟接著一個步驟準確無誤又自信地完成這個破在非常尷尬位置
卻又是最可能破裂的位置的超艱難主動脈剝離手術呢???
大家都扁扁嘴
沒有十足把握
誠如我之前說過的
這種B型主動脈剝離出現併發症手術的風險更高死亡率更大手術也更艱難了...

主任在快縫合結束時一臉驚慌的跑進手術室以為我們開壞了一台心臟手術
經過解釋他認為如果病人沒有急救過
真的可以考慮先做支架手術先求主動脈不會爆裂再來處理升主動脈與主動脈弓這一段
著實是個從沒有人做過的好主意
可是想著病人自費五六十萬元
耗盡家財
只想跟這個恐怖的疾病拼一下
萬一病人還是在手術室中死亡
唉...
我就覺得非常對不起了
另外我也擔心支架血管是否可以跟人工血管接合無誤( 雖然上次在亞歷桑納看人做過)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
我的主意則還是一樣
迅速開始體外循環
擺好病人姿勢讓我們可以比較容易做降主動脈的處理
一樣的切口
避免手術前與手術中的器官受損
保護心臟肺臟腦袋以及腎臟
恐怕還是最快速有效的目前較可行的方法

B 型主動脈剝離全部給它支架一下嗎???

主動脈剝離是心臟外科突飛猛進的一個毛病
從以前一年只有十幾二十人到目前每年來到醫院急診室被診斷出來的主動脈剝離一定將近一百個
因為其中A型主動脈剝離就佔了50-60個還有增加的趨勢
如果以2:1的比例來算
我的猜測應該還算準

一個年輕的病人
因為在急診室診斷出主動脈剝離
因為不影響升主動脈屬於B型主動脈剝離
按照以前的規矩
這個患者就擺在內科加護病房中觀察控制血壓
內科導管室主任突發奇想聯絡我說
病人的小孩還很小
老婆很年輕
想請教我是否有可能幫他裝一個主動脈支架
一次解決病人主動脈剝離的問題
讓他可以好多年不用再擔心主動脈剝離的後遺症
而不是只能乖乖以血壓藥控制
看著剝離的主動脈漸漸變成一個恐怖的動脈瘤

大哉問！
果然是心導管室主任
一發問就碰觸到目前主動脈支架處理急性B型主動脈剝離最夯的話題

到底B型主動脈剝離要不要建議病人一律置放主動脈支架解決主動脈裂口不用傷腦筋擔心他
突然變化或者日後變成恐怖的巨大胸腹主動脈瘤....

其實
如果大多數的病人知道B型主動脈剝離可能在五十年來的近代醫學史上
還是歸納在沒有併發症建議以內科治療還可以得到十年以上的存活率超過八成
反觀外科治療的族群十年以上存活率不到一半
( 當然這樣的統計有其不公平的地方, 因為只有有併發症的B型剝離才建議開刀, 當然十年
存活率較差....)
所以在主動脈支架出來之前
幾乎沒有多少外科醫師頭殼壞掉將沒有併發症的B型剝離患者推進去開刀房冒險開刀

可是主動脈支架一上市
這個低風險高成功率的心臟外科利器
可能要大大改變這個統計結果
全世界雷厲風行的勸導B型主動脈剝離的患者在亞急性期時甚至急性期時
就可以考慮使用主動脈支架將主動脈裂口遮住
防止剝離的血管繼續擴大
讓主動脈有機會癒合
達到治療這個疾病的最理想結局

所以每年出國開會
都會聽到類似的報告及debate
最近讀論文的結果是
這樣的作法
還是只有達到三成多的主動脈癒合率
如果比起保守治療的風險一兩成
主動脈支架的風險包括致死心肌梗塞中風癱瘓洗腎感染等重大副作用比起來
或許還是有人願意勇於一試
可是輪到病人年輕的老婆
坐在我的門診椅子上
希望他年輕有為的丈夫沒有一絲風險的得到主動脈支架的好處
我看著他重組的電腦斷層片清楚的看到有個大裂孔就在左側頸動脈對側的主動脈弓小彎
明顯的主動脈假腔與真腔壓力差不多的片子
實在沒辦法像有些國內心臟外科教授臉不紅氣不喘的鼓勵病人家屬拼下去.....

我將整個治療這個毛病的發展史講了一遍給家屬聽
希望有助於他們對這個毛病的瞭解
我甚至沒辦法告訴他們萬一躺在加護病房裡的是我的家屬甚至是我的最佳選擇
在這個還在創新嘗試的現代醫療技術下
我保持中立冷靜廣泛蒐集資料
拒絕做太過積極的仲介者的角色

少見的B型主動脈剝離破裂

心臟外科的住院醫師都幾乎會背這個常被灌輸的準則
A型主動脈剝離要盡快會診心臟外科開刀
B型主動脈剝離收內科治療
理由是B型主動脈剝離出現破裂休克的機會遠遠的比A型主動脈剝離低得許多許多

今年已經連續三個B型主動脈剝離的患者
因為造成破裂出血或者嚴重腹部臟器動脈受剝離血管影響壓迫緊急安排做主動脈支架手術
其中一個還因為準備不及還沒消毒好皮膚就必須心臟按摩了
就差了半個小時
令在場的所有人扼腕

昨天夜裡
急診是非常機警的學弟因為外院轉來的B型主動脈剝離患者新照的一張胸部X光片出現右側肋膜積液

立刻決定再安排一次胸部電腦斷層檢查
馬上注意到原本主動脈剝離旁邊的血腫塊變大還沿著食道與主動脈之間的平面滲透到對側肋膜腔中
完全跟上次來不及手術的病人一模一樣

我在家裡一看到網路下載的醫院檢查片
馬上衝到急診室找來所有家屬花了一些時間解釋這個少見的嚴重變化
並試圖扭轉原本所有來看過他們的醫師告訴他們的可能不完全正確的資訊

B型主動脈剝離相對比較安全...只要住內科加護病房幾天就好了....
事實是...
B型主動脈剝離的確較少出現必須開刀處理的狀況如破裂心包膜填塞
可是一旦出現更需要開刀處理的併發症時
往往比A型更兇狠更難處理死亡率更高....

以前值班遇到這種必須開刀處理的B型主動脈剝離真的三聲無奈
因為手術的過程比起病人躺平下輕鬆處理的A型主動脈剝離手術更為辛苦
手術的變因以及影響的血管也比較多
手術後惱人的併發症如聲帶麻痺橫膈麻痺等更是如影隨形
很難避免

還好自從有了主動脈支架
這個手術變得簡單了
透過支架隔開病人破裂的主動脈裂口
可以迅速解決主動脈剝離的破裂出血休克以及臟器器官缺血瀕臨壞死的嚴重併發症
讓 手術    變得容易又快速幾乎沒有併發症了

我們找到血管迅速的做好血管mapping
幾分鐘就擺好了支架
再做一次完成後的主動脈攝影
哈
原本滲血破裂的地方完全被支架遮住了
我還不放心的在手術前請麻醉科主任放好了脊椎液引流管
希望手術後不會有下半身麻痺的最恐怖後遺症

阿彌陀佛
希望病人可以順利恢復...

PS： 病人沒有出現下肢無力的症狀
         只是有點脹氣
         再做一次掃瞄
         所有的滲漏出血以及主動脈剝離假腔完全消失
        ....
        一週後順利出院
        回到門診只是有些肺部塌陷右側肋膜積水輕微發燒的樣子
       用抗生素治療了一週就已經完全好轉
        看來恢復得相當不錯

大誤會, 腹主動脈瘤要多大才要處理???

腹主動脈瘤
從四點一公分短短兩年進展到5.9公分
我建議病患早一點做腹主動脈瘤支架手術
卻不幸遭到病患白眼
拿出收集的兩個剪報
一個是八十多歲老公公腹主動脈瘤大到9.5公分
經過厲害的" 心臟內科" 醫師診斷治療一下子就沒事出院了
一個是快九十歲的老翁
經過家屬原先的放棄急救到轉到厲害的 幾十公里遠的區域教學醫院一下子就將已經破裂的
腹主動脈瘤短短兩個小時
修補起來了
讓喪事變成喜事

我的病人非常高興的告訴我
你看
人家大到9.5公分的動脈瘤活到80多歲
即使有問題快要死掉的才送到醫院也是弄一下就好了
甚至破裂的腹主動脈瘤也可以簡單的救起來.......

我聽得一片傻眼
不知道跟坐在旁邊仔細觀察病人眉飛色舞口沫橫飛
醫師卻眉頭深鎖一臉苦笑的狀況
搞不清楚到底發生了什麼事的外國醫學生怎麼解釋...

是媒體誤人
還是醫師廣告得振振有詞說話有風的同時
忘了提醒全國民眾
那是特例僥倖
那不是應該有的健康就醫態度

我坐在門診
看著洋洋得意的病人
心裡有一拖拉庫的醫學統計數據可以背給他聽
也可以跟他們講我們自己同仁父親因為聽信一位不知道哪裡的放射科醫師的說法
五六公分的動脈瘤擔心什麼
他們常常看到七八公分甚至十公分的動脈瘤都沒事了
卻在診斷後不到一年
死於腹主動脈瘤破裂來不及送到醫院緊急手術搶救...

大多數民眾認為醫師宣佈應該考慮手術處理了
表示還有一些時間可以考慮考慮
等到不舒服了
再來認真考慮還來得及
卻忘記
大多數外科醫師所說的手術適應症可是研究統計千錘百鍊的結果
可不是純粹為了多賺病人一點錢的想法而已
光是要將腹主動脈瘤手術的標準從5.5公分下降到5.0公分血管外科醫學界已經吵翻天了
可是民眾怎麼知道一個5.5至6.0公分的腹主動脈瘤一年破裂的機率已經超過手術的風險了
更遠遠超過腹主動脈瘤支架的危險

生命真的需要這樣冒險嗎???
個人觀點不同吧
隨著年紀與家庭經濟也大有不同吧..
我告訴外國學生我的猜測
他用力的點一點頭聳聳肩一副很了的樣子
哈...

17歲發作的急性主動脈剝離

看到病人俊俏的臉我有些臉紅
真的沒看過這種酷似韓星的奶油小生
他才十七歲
因為太高指頭太長還抱怨胸背無法忍受的疼痛
照了一張胸部X光片
心臟也沒大縱隔腔也沒大
急診醫師在急診室用超音波看了一下腹部主動脈馬上發現腹主動脈有主動脈剝離的現象
立刻安排了主動脈電腦斷層檢查果然抓到是個急性主動脈剝離的病人

我回電急診室不敢相信病人的年紀
雖然這種類似麻煩氏症候群 (Marfan syndrome ) 的病人
終其一生有三分之一的人會產生主動脈剝離
可是這麼年輕令人訝異

我迅速的將病人轉送到舊大樓馬上開始手術
打開胸骨馬上看到年輕人漂亮的心臟
沒有一絲的肥油贅肉
可是主動脈卻因為剝離薄得可以看到裡面滾動旋轉的血液
心包膜有輕微積血
可是主動脈還沒爆裂

我想病人下行主動脈與主動脈弓變成慢性主動脈剝離慢慢變成主動脈瘤的機會太大了
我打算大作一場
將病人澎大的主動脈根部sinus of Valsalva以機器瓣膜換掉
做一個班氏手術 Bentall's operation
雖然我一度想要做David procedure 可是考慮到病人一輩子的幸福以及他父母親殷切的眼神
我不敢在急診刀使用這個不太有把握的手術方法
至於主動脈弓則做一個全主動脈弓置換手術

結果一個年紀最輕的患者
我考慮到病人日後主動脈再出問題的可能
我做了一個最大的手術
班氏手術加全主動脈脈置換
真是瘋狂

病人術後恢復超快
在加護病房看著八卦雜誌不像是一個心臟手術患者
很快的就出院了
年輕真的本錢非常夠哩

我在門診再看到他
不敢相信他的高大俊俏
他問我一個問題
為什麼急診室的醫師要拿數位相機照他的腳指頭以及手指頭
我原本想開玩笑的跟他說是他長的太帥
指頭太長太漂亮
大家要留個紀念
怕他信以為真
趕緊跟他說我們懷疑他是麻煩氏症候群的患者
所以留下診斷的證據...

我在門診詳細的跟他說明麻煩氏症候群的風險以及基因變異
希望他未來的十年二十年
我還可以繼續幫他追蹤處理主動脈的問題一直沒事...

後腹腔血腫造成急性腎衰竭.... 紀錄腹主動脈破裂手術後的後遺症: 無尿急性腎衰竭

近做了一個外傷的病例
有很嚴重的後腹腔血腫輕度休克可是血壓從外院一直到救護車上一直維持的很不錯
轉院來我們發現病人的肚子非常鼓漲堅硬
趕緊測量了一下病人的腹內壓力
腹內壓高達60cmH2O
我們一方面立即安排開刀止血
也跟家屬講手術後的肚子的大傷口將只會用塑膠袋暫時封閉起來
希望可以有效降低腹腔壓迫症候群abdominal compartment syndrome
看看有沒有機會拯救病人的腎臟功能

我們迅速的做好主動脈的支架修補
也將腹腔打開清除腹腔內的血水與血塊
後腹腔則因為擔心出血的血管還未完全止血暫時不將他打開減壓
我們選擇鬆鬆地縫上一個大塑膠袋
希望腹腔腫脹的壓力不會因為腹壁筋膜的限制無限上綱
然後希望一兩天後後腹腔確定已經沒有出血的跡象才進去開刀房拿掉後腹腔的血塊

手術後病人的血紅素總算可以恢復正常
不再繼續快速的往下掉
可是手術中原本還有20-30毫升的尿液則在加護病房完全熄火
幾乎沒有一滴尿液出來
腹腔內壓力測量起來還是高達50公分水柱高
證明單單將腹壁打開不關還是無法有效的宣洩腹內壓

我們使用了各種讓病人小便的方法
包括尿管沖洗更換
包括將中央靜脈壓提升到24-26mmHg
包括強力施打大量利尿劑都沒有效果

我等不及做完腹部電腦斷層掃瞄確定後腹腔沒有再度大量滲血
就決定將病人送進開刀房清除後腹腔血腫塊

一打開後腹腔
整整3500毫升的血水血塊被我們一個手掌一個手掌的瓢出來
恐怖的是原先的黑色血塊變成黑色血水然後變成夾雜著鮮紅色的出血
證明大血管外傷後的後腹腔即使在有效的主動脈支架後還是有些滲血
我們學習外傷科使用外科大紗布塊大量的填塞到原先已經漲成非常巨大空間的後腹腔中
希望可以在一兩天或者兩三天後漸漸止血
然後再將傷口關起來

手術中的小便從原本一個晚上不到100毫升在我們清除完血塊後
馬上尿袋出現紅色的出血般的尿液
再過了幾個小時小便已經幾乎正常顏色以每小時超過一百毫升的速度狂出了
竟然莫名其妙的解決了病人的急性腎臟衰竭

病人穩定後的幾天我找了外傷科有大法師稱號寰宇無敵一樣有點跛腳的加護病房主任
House Wu MD討論
希望知道這種後腹腔血腫造成的急性腎衰竭在腎臟撕裂傷與骨盆腔骨折的病人身上是否也很常見
我也google 了這類論文
意外的聽到這個新名詞
( intra) pelvic compartment
指的是光是後腹腔血腫壓迫輸尿管就會有類似的症狀
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9840788
只可惜我們當初沒有按照thinking process 先照病人的腎臟以及膀胱的超音波
排除腎臟後腎衰竭的原因
不然我們幾乎就可以證實這樣的病人
多少有點輸尿管外在壓迫阻塞的因素在裡頭
而不是一味當成缺血性腎性衰竭處理

我思考如果在第一次處理的時候
發現有這種後腎性腎衰竭的因素在裡頭
我是否應該義無反顧的先用主動脈氣球塞住腹主動脈打開後腹腔清除血塊
同時找到腹主動脈的破洞
縫補腹主動脈
然後拼命的輸血補充後腹腔恐怖的滲血
而不能向這樣使用腹主動脈支架輕鬆解決腹主動脈外傷的問題了....


傷腦筋!

盡量避免胸主動脈支架的後遺症

我從靜脈曲張的各種手術方法裡學到一個道理

就是許多沒有正式研究一項新式手術的醫師往往在廠商的教導下就敢貿然的在病人身上手術
可能會造成嚴重的問題

所以當我還沒研究好一個新式手術的優缺點之前
我對於廠商天花亂墜的說法往往持著保守的態度
在我還沒有足夠搜尋資料研讀資料慢慢見習成長之前
我都不認為他們的作法或者說法一定是對的...

像這個外院做完主動脈支架手術因為虛弱吃不下莫名其妙貧血懷疑上消化道潰瘍的病人
住院期間做了一個電腦斷層攝影追蹤
赫然發現主動脈支架的末梢的主動脈破了一個洞看起來不像是復發性主動脈剝離的樣子


家屬在內科醫師的解釋下很不能諒解
以為這是之前外科醫師捅出來的簍子

其實我沒有之前患者使用主動脈支架的資料與手術前的主動脈直徑的數據
我無法確定這是否是書上提到的oversizing 造成的晚期併發症
一般主動脈支架建議利用主動脈支架的記憶nitinol 金屬或者不銹鋼金屬
固定一個size
一般建議這個size 的選擇要比原本病人的主動脈直徑大一點可是又不可以大太多
國內技術人員沒有透露大太多會怎麼樣
我可以想像
如果我們挑選直徑太大的主動脈支架用在原本主動脈直徑不大的病人身上
那麼是否會因為這個金屬過大的外擴壓力磨損了病人的主動脈壁造成這個問題
我們應該深刻注意

所以這幾天我查了許多正要上市的新型主動脈支架
他們使用的inclusion criteria 便註明主動脈支架直徑的選擇應該超出病人主動脈直徑的
10-20% 不可超出太多
這也就意味著
如果病人的主動脈太小
可能有些公司的產品不可小於19mm或者有些公司產品不可小於16mm
事實上並不建議作主動脈支架
這可是我們國內廠商" 忘記 " 提醒國內醫師的唷....

腹主動脈瘤破裂有無主動脈支架的可能

連續兩個腹主動脈瘤破裂的病人
一個發生在半夜, 年紀大又休克症狀很厲害
只能跟家屬說明
我們無法冒等四個小時讓廠商從台北趕下來的危險
建議使用腹主動脈支架

結果病人成功的開完刀
卻因為年紀太大休克時間太久造成的急性腎衰竭與高血鉀症心臟突然在術後兩天
毫無預兆的停止急救無效往生了
讓我一直檢討是否不開刀選擇支架那麼同樣失敗心裡會好過一些
至少病人無須忍受手術後的苦痛
可以在等待支架的四個小時內跟家裡的人好好談談

所以今天又轉來了一個腹主動脈瘤破裂的病人
鼓著高高的肚子以及大量的腹水與右側肋膜積水還有超級大的後腹腔血腫以及
半天沒有50毫升的小便即使血壓在一個晚上輸血20多袋的狀況下還可以維持...

我就跟家屬討論是否要選擇立即開刀或者看看台北的廠商可否搭高鐵帶貨下來
我們設法盡快使用主動脈支架來處理吧....

我12:15聯絡廠商, 廠商竟然1:30已經下台中交流道
兩點就已經帶了充足的各種尺寸的腹主動脈支架抵達我們手術室門口
我懷疑他們是開著法拉利跑車學習交警管制雪隧一路狂飆190-230km/hr來台中
剛好趕上病人麻醉好打開腹股溝兩邊傷口
幾乎沒有浪費病人搶救的半個鐘頭時間
相當有效率
讓我覺得原來腹主動脈瘤破裂如果病人急救得當血壓可以維持
還是有機會不需要浴血奮戰一定堅持讓病人接受手術的單一選擇

我心裡想的是那麼以後遇到類似的病人
我是否還是以腹主動脈支架為優先選擇呢
在目前台北廠商並沒有在中部設置代理商倉庫的狀況下
如果器材可以在兩個小時內到達
那麼使用腹主動脈支架來處理這個問題變成不是絕不可行的任務

最好的情況是
有沒有可能在醫院放置三四套常用尺寸
先求救命
甚至先擺好連同一隻腳的mainbody做到先行封住出血的腹主動脈破洞
先求止血而另一側腳則先使用氣球塞起來等待廠商抵達選用特殊尺寸那麼也可以有把握在
一側腳缺氧四個小時之內完成手術
甚至我可以做perfusion catheter 到血管被氣球先行塞起來的那一側股動脈專等廠商來到

目前我還有幾個考量是
廠商在高速公路上趕車的風險怎麼辦???
真的無法有廠商願意在本院備貨嗎???
有沒有主動脈破裂專用的單腳主體(AUI, aorto-uni-iliac graft ) 那麼會更簡單更搶時間??

我們的血管攝影床萬一被佔用怎麼辦???可以在外傷骨科的房間處理嗎???
已經造成嚴重腹部compartment syndrome 的病人可以適用嗎???
做完支架是要打開後腹腔清除血塊還是只打開腹腔縫個塑膠袋讓腸子與地方伸展等待後腹腔
血腫凝固自行吸收或者幾天後再打開後腹腔清除
還是根本我們還是要以傳統手術為標準治療?????

有機會要查一查資料...

好厲害的氣球, 談氣球導管在腹主動脈瘤破裂休克急救的應用

受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光


主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作

所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術

甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的

這個技術
我馬上運用在昨天又是X  濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成

雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....

從2007年版的ACS將以前大家習慣將後腹腔血腫粗分為Zone I, II, III
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來



大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳

以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...

感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal  compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目

所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial  visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了

說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步

什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事

又來一個穿透性主動脈潰瘍在上升主動脈上

一大早接到老闆沙啞到不行的聲音
我正在開科部會議
原來是昨天不想開刀的阿婆已經說好住到內科去做" 保守治療 "
結果值班內科主治醫師聽到這種疑似A型主動脈瘤破裂心包膜積血的病人
竟然沒有跟我聯絡就直接跟我的老闆告狀

唉
對於全家沒有一個人敢做主意
阿婆80多歲了又有主動脈瘤以及心包膜積血的病人
我也不知道收到外科有什麼用
我們是不贊成保守治療的那一方怎麼維持醫病關係呢??
我心裡掙扎著

弄不過主任東問一句西問一句
病人有的沒有的解釋的問題啦
跟家屬的良好溝通啦
跟內科醫師好好討論啦
我舉手放棄了自己的堅持
心裡想反正既然我們要遵從主任的意思大大的搞一下所有的A型B型主動脈剝離
那麼只要是急診發現有主動脈瘤主動脈剝離這種發現的病人全部就是先收住院再說啦
沒在怕啦..

我抓好討論完我們科的M&M就迅速離開開會的幽暗地下室
再次去急診室找家屬溝通
這下好了
沒有一個家屬在場
因為大家又衝回家送小孩上學
一切等安頓小孩完再說

我指著電腦斷層片
挑著唯一一個半個小時才到場的媳婦仔細在解釋一遍
喔, 這是心臟出來的大血管就是上升主動脈
主動脈應該平滑沒有突起
現在電腦斷層上看到一個凸起的乳頭
就是所謂穿透性主動脈潰瘍 penetrating aortic ulcer  ( PAU )
( 我說的是主動脈上因為動脈硬化侵蝕了一個洞...家屬比較瞭...)
又指著主動脈弓轉彎的地方
指出那個地方有個局部擴大的主動脈瘤大約有五公分那麼大

病人的心臟外圍心包膜腔中有" 積血 "
病人的左側肋膜腔有淡淡的" 積水 " 以及局部肺臟塌陷等等

我再一次建議做手術將病人的上升主動脈換掉, 主動脈弓上的血管做繞道
準備第二階段的主動脈支架手術是我們對於阿婆發病的建議
我也提供她第二個選擇
之前在幾個年紀很大的病人身上用過
都成功的出院的心包膜放液手術
反正先將心包膜積血放出來維持心臟功能
如果發現有大量鮮血湧出
病人家屬願意一拼
我們就在加護病房馬上放上葉克膜緊急送開刀房搶救那也勉強可以是個選擇

弄了好久
總算所有的家屬勸成功了阿婆
讓我們擺了個心包膜引流管拿掉心包膜腔的舊血塊
結果
阿婆竟然這個禮拜順利出院了
沒事...
咦
難道穿透性主動脈潰瘍沒有那麼凶悍嗎?????
我回想我們總醫師在急診室差一點在橫切面的電腦斷層上沒有看出來這個穿透性潰瘍

多虧現在電腦斷層攝影有3D重組
才免於失誤
好險好險....

使用主動脈遮斷汽球讓腹主動脈瘤手術變得更簡單

腹主動脈瘤破裂手術
在我還是總醫師的階段總是非常想開卻絕對不敢自己一個人開的大手術
理由是
只要主動脈瘤的頸部沒有找出來夾起來之前
病人可能就會因為開刀醫師打開了後腹腔反而讓出血更嚴重
往往醫師只有幾分鐘的時間可以迅速找到主動脈瘤的脖子
用手或用血管夾將這個脖子夾住讓動脈瘤停止大出血
在夾到主動脈之前
總是可以令開刀醫師緊張到自己的心臟也快要跳出來了...

我看過許多時候
主刀醫師沒辦法第一時間夾住血管
病人就因為大出血來不及搶救了

所以後來我們一律將已經破裂的主動脈瘤或者動脈瘤頸部太短不易處理的病人
使用側位開胸術
先將胸主動脈控制住
然後才迅速地打開後腹腔找到主動脈
將主動脈夾子換到正確的位置
避免肝胃脾胰腎還有重要的大小腸的動脈血液供應盡快恢復

我記得有一次腹主動脈瘤破裂的患者
我們等待開刀房二線小姐來醫院上班的時間
我突發奇想
心裡想能否用一個主動脈氣球塞在腹主動脈瘤的頸部
代替主動脈夾病人豈不是可以省掉一個胸部的大傷口嗎????

我思考
最簡單的方法是從病人的股動脈往上放
可是這樣的結局可以想像的是縫合主動脈人工血管時不太容易閃過主動脈氣球
可能會造成一些麻煩或過量出血
最不會影響手術的方式應該從手上的動脈由胸主動脈往下放那麼氣球就不會影響人工血管縫合了


我心裡打算好了
馬上拿出我們做主動脈支架的主動脈遮斷氣球
從病人的右手嘗試放到病人的腹主動脈
以為這樣的角度應該比較容易
做完主動脈攝影確定腹主動脈瘤的頸部位置後





接下來
我花了三十分鐘
發現要將不銹鋼導絲從右手放到股動脈很容易可是這個遮斷氣球卻是怎麼樣都無法
鑽過無名動脈再經過上升主動脈繞過主動脈弓
乖乖的到我需要的腹主動脈瘤的頸部位置

一直到我們將遮斷氣球換到從左手進針時
才發現
原來這個遮斷氣球一定要從左手進去才會順利容易的轉進腹主動脈
我們將氣球打開
哈
整個原先在病人肚子跳得非常厲害的腹主動脈瘤好像消氣的氣球一樣
變成非常容易扳動處理
一下子就夾住血管
一下子就縫好人工血管



開完刀
我心裡想
如果病人在急診室送到開刀房
我們一律先用主動脈氣球將主動脈塞住讓動脈瘤破洞不會繼續出血
那麼
我相信腹主動脈瘤可能外科三四年的住院醫師都可以開得很好
哈
那麼, 我們醫院不就.......
哈哈哈....
加油加油

別把穿透性主動脈潰瘍當作B型主動脈剝離

以前幫學生上課
老是會跟教科書上一樣在主動脈剝離這個題目下
加上幾個所謂非典型主動脈剝離
一個是以前說過的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) , 一個就是穿透性主動脈潰瘍( penetrating aortic ulcer, PAU )

穿透性主動脈性潰瘍就是主動脈壁層內鼓個包
往往是因為主動脈動脈硬化造成的縱谷型的主動脈腔室局部膨出
其實這樣的電腦斷層片子
老實說不只急診室醫師看不出來
連許多資深的內外科醫師都看不出來
最多將他視為B型主動脈剝離住院
其實根本就是不一樣
不可一概而論

以最近在我們醫院又引起爭議的病人
資深醫師一個眼睛不注意就叫病人回家了
差一點出問題...

電腦斷層片上胸主動脈上有顯影劑滲漏的樣子
主動脈的外層包覆著一小圈血腫塊


再往下看就看到血管變成膨龜狀
可是就只有一兩個切面
一不小心就會錯過




為了讓不會看這個毛病的醫師看得清楚一點
我請放射科醫師幫忙將那些片子重組成3D影像
這下子連實習醫師都會看了
明顯的看到在下行主動脈靠近橫隔膜的地方有個主動脈突出的小瘤
這就是我們說的穿透性主動脈潰瘍
可不是B 型主動脈剝離唷





現在的問題是
這樣的主動脈小瘤會不會破裂
需不需要處理

我們知道這個主動脈潰瘍已經被美國FDA 核定為第三個可以用主動脈支架處理的主動脈疾患
只是到底醫師應該甚麼時候介入
還是見仁見智

B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

大家都搞不清楚的主動脈剝離...A型???B型????

恐怖的星期日
是個X原醫院轉來的主動脈剝離病患
病人的電腦斷層片幾乎考倒了我們幾個主治醫師
搞不清楚在上升主動脈上的影子到底是真的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) 還是只是假影???
 由脖子往下看
發現病人左側頸動脈也有剝離的現象


再來就是看到主動脈弓我懷疑是這次剝離原發內膜撕裂的地方


再往下一點
我迅速掃瞄的時候覺得應該是正常的
可是仔細看上行主動脈上下好像各有一層非常薄的瘀血腫塊的樣子



再往下一點原先上下層的血腫塊似乎變得寬一些


然後來到兩側冠狀動脈開口附近
血腫塊的厚度達到頂點
再也不敢說不是壁層血腫的表現


我當機立斷的送病人到開刀房做食道超音波
結果超音波下看起來上升主動脈真的有剝離的樣子
所以麻醉繼續下去
我們也趕緊開刀進去看看上升主動脈是否外觀上真的有壁層血腫

胸骨打開
主動脈看起來竟然沒有剝離的樣子
只是有一些不規則形狀的漲大
我不知道怎麼形容
就是應該是圓柱型的上升主動脈也些  ""膨龜"""

我心裡想應該沒問題吧
我可以做個主動脈弓部的斷枝( debranch ) 手術然後等台北的主動脈支架廠商
帶來主動脈支架在可能是內膜撕裂( intima tear ) 的下行胸主動脈打一槍支架就結束手術了

我快手快腳的做完兩邊頸動脈的繞道手術或稱為斷枝手術( debranch operation )
結果主動脈夾一放開才知道病人的升主動脈這下子真的變成真真正正的A型主動脈剝離了
是主動脈夾子夾出主動脈剝離呢還是病人原本就受傷的上升主動脈真的變成了主動脈剝離了

這下子我們的輕鬆心情頓時陷入低點
趕緊開始準備體外循環機器
開始插管準備體外循環做上升主動脈及主動脈弓部的全部置換
還好
從六七點開始手術一直到我下去休息
還不到下午一點
哈
我做全主動脈弓及上升主動脈的置換及elephant trunk 的速度真的越來越快了
我希望過兩天追蹤一下電腦斷層再來決定是否還需要做主動脈支架處理內膜撕裂處的問題
...

老闆對於我的處置程序有些質疑
認為病人應該視為B型主動脈剝離根本不需開刀
我倒是覺得整個臨床思路沒有什麼問題
真的
誰也不知道病人得電腦斷層片上的影子是不是就是應該視為主動脈剝離的壁層血腫
是不是食道超音波上上升主動脈的內膜飄離葉片是否是真的....
再發生一次我還是要送病人進開刀房先做食道超音波決定是否繼續開刀
再看一次這樣的超音波影像我還是要打開胸骨實際看看上升主動脈有無壁層血腫
我還是會為這種年輕患者先做debranch＋ elephant trunk 手術為下一次可能發生下行主動脈瘤
的後續處理做準備
不會有一絲猜測遲疑...

胸主動脈斷裂, 在牛角狀主動脈弓病人的困擾

這週是個幸福的一週
沒甚麼急診刀
不用再賺醫院那種一台刀一兩千元的急診手術心裡著實輕鬆

一樣的半夜
急診室急救室打來電話
又是我們親密的中區戰友x濟醫院要轉來一台已經破裂的外傷性胸主動脈斷裂的患者
聽他們交班病人的情況相當危急
我不等救護車來醫院我已經站在急診室門口等待轉診的救護車來到

這種嚴重外傷休克的病人當然病人還沒到
全急診室已經啟動code blue 每個有空的醫師尤其是相關的主治醫師都要在五分鐘之內報到
各司其職
總希望我們可以在第一時間將病人穩定下來做完基本的檢查及評估治療後
趕緊將病人做適當的開刀處理

病人一下救護車直接推往急診治療室
小小的治療室幾了十多個醫護人員說實在這是PRO 級的緊急救護水準
病人相當年輕
神智清楚只是呼吸有些困難費力
所以病人的母親焦急的臉孔似乎快要昏厥不知所措
我趕緊跟她講了一下病人的狀況
基本上病人的主動脈的確撞得稀巴爛
幸運的是 出血形成一個假性動脈瘤尚未完全爆裂
不過滲出來的血還是產生極大的前後上縱隔腔血腫, 左側血胸
以及氣管嚴重壓迫偏移
還有所謂的上升主動脈璧層血腫以及少量心包膜積血
另外電腦斷層片上還可看到病人的脾臟破裂腹腔積血
以及左手尺骨斷裂
另外就是注意到病人的主動脈弓有著牛角狀的先天變異( bovine aortic arch )
不知道會不會影響我們的治療計畫...

這樣的狀況
我的感覺是要趕緊處理破裂的降主動脈部份
先阻止繼續出血主動脈剝離
而不是像大多數的書上寫的要先處理上升主動脈的璧層血腫
我趕緊請這位難過的母親趕緊決定要用傳統手術或者是主動脈支架手術做這個創傷性
主動脈破裂的緊急處理

病人在不到20分鐘之內就已經做好所有檢查包含腦部斷層掃描
以及讓病人麻醉插管緊急領血與作中央靜脈導管的置放
然後坐上救護車運送到舊大樓有血管攝影床的angiosuit

外傷科的學弟迅速的拿掉病人還在出血的脾臟
只是足足讓我等了將近三鐘頭
有些讓人訝異
換了我們上場
血壓只剩下80出頭
我交代麻醉科迅速輸血併仔細監測調整病人的狀況
趕緊將導管放入病人的主動脈內
唉唷....
原先以為病人的牛角狀主動脈弓可以爭取一些主動脈支架的著陸空間( landing zone )
結果卻是這樣的主動脈弓部變形反而讓我們無法沒事地作一個主動脈支架
解決病人出血的問題...

簡單的放一個主動脈支架的念頭頓時落空
照著自己手術前心裡頭的第二方案
我趕緊打開病人的胸骨
準備將主動脈弓上的兩條頸動脈做移位手術 ( debranch operation )
使用一條Y型的達克龍血管
我很快的縫好頸動脈繞道
然後再一次做一個主動脈攝影



量好主動脈支架的直徑與長度
從病人的升主動脈一直到破損撕裂的近端下行胸主動脈
使用了一條14公分長的大支架

很快的就完成了這個晚上的救人任務
站在旁邊的主動脈支架廠商很有義氣的一直在旁邊陪著我跟研究醫師
我們很爭氣的一下子就完成了debranch 手術
廠商拍馬屁的說我們動作比x榮快得多了
嘻
明知有鬼 聽了還是讓人樂陶陶地...

我疲累不堪的回家
發現已經六點了
從病人通知是晚上十點半
病人送到開刀房十一點
我在病人身上耗了七個多小時
早上還要跟小朋友們上兩堂課的核心課程
趕快趁機補眠一下...

唉, 希望可以看到病人無事的出院
我在睡著前小小的祈禱了一下...

3/11 病人出院了耶
           在骨科幫忙做了尺骨骨折的內固定手術後在骨科病房出院了
          令人興奮!

腹主動脈瘤支架手術後可能發作的併發症之一: 支架內滲漏ENDOLEAK

這位病人十多年前在x榮開完刀
發現這個腹主動脈瘤
一直追蹤了這麼多年
終於在健保核准使用不需自費的腹主動脈瘤支架後
來我們醫院裝設這個新鮮熱辣的健保主動脈支架

病人已經八十多歲了
所以除非有嚴重不能置放主動脈支架的理由
我們是大大希望可以讓病人使用這個傷害性較少的主動脈支架做個小手術的處理
不需經歷傳統手術開個30多公分的傷口
肚子傷口疼痛肚子脹腸胃蠕動恢復緩慢的痛苦經驗

我看了術前的電腦斷層片有些擔心病人腹主動脈瘤頸部彎折鈣化變形的狀況
不過在學弟跟家屬溝通之後
大家還是決定維持原計畫做做腹主動脈支架看看
手術過程順利快速
病人在加護病房很快就拔管
可是肚子脹氣的狀況令我緊張

我們按照國外支架手術後的追蹤建議
在術後三天內做了一個電腦斷層追蹤
意外發現病人的主動脈支架有著第一型的支架內滲漏
可能是近端的主動脈支架無法完全卡緊腹主動脈瘤的頸部造成這樣的滲漏
當然這個腹主動脈瘤就等於治療失敗無法按照我們的希望慢慢縮小不用擔心有一天破裂的風險

我們連絡了台北的資深顧問醫師
大家都同意要再裝一個近端的支架延長管
希望可以順利的將這個腹主動脈瘤徹底解決

我們在開刀房裡做一次主動脈攝影
心裡希望滲漏已經自行停止
我們可以早早收攤處理其他的十台刀
結果還是在攝影下發現了嚴重的第一型支架內滲漏



我們按照計畫做了一個近端的延長支架
一面小心翼翼的調整支架的位置害怕影響病人原先就有的右側腎動脈狹窄
完成後我們在做一次主動脈攝影
還好還好不再有滲漏
希望過個一個禮拜一個月
我們在一次追蹤可以一樣沒事過關...


回過頭在去看第一次的主動脈支架攝影
我還是對著嚴重蓋化扭曲變形的腹主動脈瘤頸部有些疑惑
或許台北的顧問醫師們覺得這種情況還是可以拼一下
事實證明
恐怕以後再遇到這種頸動脈頸部又短又扭折又鈣化的病人
恐怕不行太信心滿滿唷...

恐怖的主動脈剝離破裂手術

記得我還是個總醫師的時候
常有急診室call 我們去看一些連心臟內科診斷不出來的心臟會診
多半是非外傷性的心包膜積血原因查不出來
偶爾病人還有一些血壓
多半都是一進門就量不到血壓的到院死亡患者

非外傷性的心包膜積血
大家不是想到心肌梗塞造成心臟破裂或者出現所謂Dressler syndrome
如果心電圖不像心肌梗塞
就是應該懷疑主動脈瘤或者是主動脈剝離出血
急診室醫師總希望心臟外科醫師應該在病人還有希望的時候
趕緊開刀進去看看哪裡出了毛病

我們看過各式各樣不一樣原因非外傷性的心包膜積血
有的真的是心肌梗塞
有的是因為癌症轉移造成類似出血性心包膜炎
有的是莫名原因的心包膜炎
還有許多是主動脈剝離或者主動脈瘤破裂出血
最少見的是心臟表面的冠狀動脈廔管瘤出血
這些出血多半是黑紅色不會凝固的血液或血漿
代表出血速度慢
代表出血已經有些時候

簡單一些的作法
我們引流出心包膜腔內的血液
病人的血壓心跳恢復正常
就可以收工了
我們可以好整以暇的檢查病人到底出了甚麼問題

如果引流出來的血液是個鮮紅色的血塊或者引流出來迅速凝固的鮮血
那麼就慘了
表示心臟或者心臟表面的血管或者主動脈或者甚麼該死想像不到的地方正在出血
我們除了迅速通知體外循環技師趕緊緊急打開心包膜腔急救病人之外
似乎沒有甚麼別的選擇

那一天值班
聽到急診室的學弟通知有個非外傷大量心包膜腔積液的60出頭歲的病人
因為在家裡突然昏倒送來急診室
血壓只有60毫米汞柱
我連一秒鐘都不拖延就立即衝到一公里外的急診室
路上還緊急聯絡了我們值班的體外循環小姐

我猜想病人一定是主動脈剝離破裂
心臟內科主治醫師拿了超音波怎麼樣都無法確定病人有無主動脈剝離
上腹部的超音波也沒有看到主動脈剝離典型的內膜葉片飄動( intimal flap )
心電圖怎麼看都不像是急性心肌梗塞

看到整顆心臟泡在鮮血般的厚重心包膜液中痛苦搖晃
病人的頸靜脈怒張衝到耳垂
氣喘無力意識模糊
即使已經看過無數這種畫面的我們兩三個主治醫師
都快慌了手腳了

心臟內科醫師勇敢的不理急症中心副院長的訓示拿起針頭就往心包膜腔穿刺抽血
希望抽走幾十cc的積血可以換得一些檢查的時間
我看他大概抽了一管不到20毫升的鮮血
血壓就上升到90了

看著他們呼喝著將病人送到電腦斷層室
以及緊急輸血
我很想阻止他們
希望病人先做個心包膜開窗手術再轉送檢查
可是話還在嘴邊打轉
病人已經被迅速推走了

我三步併兩步的一起衝到電腦斷層室希望病人不會又在檢查室中再度休克無法急救
一邊交代急診室頗有經驗的leader準備開胸器械
也聯絡了麻醉科開刀房小姐全員待命
準備病人一有變化就在急診室開刀引流積血甚至不惜使用葉克膜先行搶救再送到開刀房開刀

可惜
我們所有的葉克膜都在病人身上使用中
看著病人做完掃瞄卻看不出任何有意義的主動脈剝離
連心臟內科主治醫師都丈二金剛摸不著頭緒
我就決定先在急診開刀引流出大量積血
再來想如何轉送病人到半公里外的舊開刀房開刀
我心裡粟六的想著
萬一開刀進去馬上流血不止
我是不是有機會在急診室壓迫住出血點
讓病人有機會推去急症大樓開刀房供評鑑檢查用的
才剛修理回來不太齊全的體外循環機做第一例的開心手術...

急症大樓久經訓練的人員果然不同凡響
一下子備齊所有我需要的東西
我使用局部麻醉藥切開病人的胸骨最下緣劍突附近的皮膚
很快的以普通剪刀剪開病人的劍突
怪
一般心包膜大量積血的病人
心包膜會鼓漲到很容易就在劍突下摸到隱隱有心臟跳動
富有彈性的心包膜
這個患者
卻因為無麻醉狀態下因為用力喘氣兩側的肺葉往胸骨中間擠壓
病人的腹壓極高腹部器官往上推擠
讓我花了近二十分鐘才撥開肺臟摸到心包膜打開一個小洞
吸走一小部份積血讓血壓上升到90-100左右
然後
告訴早就等在一旁已經迅速的打好動脈壓力導管推下來巨大的麻醉機器與所有
監測病人生命徵象的年輕麻醉主治醫師
可以開始正式全身麻醉了
一切就像之前演練過的一樣...

麻醉科三兩下就插管讓病人進入深度麻醉
病人不再亂喘氣也不再雙手亂揮
我將心包膜的小洞打開得更大一點
天呀
是一大堆超過三百毫升的鮮紅血塊
而且出血還有繼續出來的樣子
我只能考慮要在急診室鋸開胸骨勇敢的看看能不能找到出血點壓住他?
然後就像我幾年前做出來的傻事一樣
在急診急救室直接做體外循環做心臟手術
....

我等了幾分鐘
出血似乎不快
血壓也不錯
可是我們有機會將病人送到舊大樓嗎???????

我決定將病人送到急診大樓的開刀房做緊急開心手術
我心裡想著我們東湊西湊的裝檢用體外循環機
喔
已經超過一年沒開過機了
還能使用嗎???
這讓我頭痛不已

胸骨一下子就鋸開了
天呀
竟然是個不到三公分長的主動脈剝離
就在主動脈的根部後側
鮮紅的血液還在一絲絲的往外冒出來

我不敢相信自己的眼睛
會有這種電腦斷層掃瞄不出來的急性主動脈剝離只有短短三公分長
直接破裂造成大量心包膜積血休克
這怎麼可能發生?????

顧不得想像病人為甚麼會發生這種事
我已經跟從來沒有跟過開心手術的住院醫師
開始準備所有主動脈剝離手術的管路
插好動靜脈管正式體外循環並且將心臟弄停
切開主動脈察看了

主動脈切開
果然看到病人的主動脈根部的內膜已經破裂血液衝到主動脈的外層除了一層少少的血塊外
竟然高壓的動脈血液直接從破口往後衝破主動脈壁造成心包膜積血
真是個怪

病人的主動脈瓣膜看來破爛不堪
明顯有兩個葉片有嚴重脫垂還有一個葉片有個一兩公分大的破孔
咦
病人曾經心內膜炎嗎????

反正開刀就是將主動脈瓣膜修補或者置換再將剝離的主動脈換掉
我選擇修補
結果心臟一跳回來就知道修補失敗
整個心臟漲大肺動脈壓力上升
我只能再度讓心臟停止
認命的重新做一個主動脈根部的置換手術
也就是班氏手術 ( Bentall's operation )
必須換掉主動脈瓣膜重接兩條割下來的冠狀動脈再換掉上行主動脈

由於病人的年紀我選擇用一體成型的豬主動脈根部連同主動脈瓣膜
同樣小心的在根部的縫線縫上兩層的縫合
希望等一下可以不會有太厲害的出血
然後將兩條冠狀動脈接到豬主動脈上
再將這個新的迷你主動脈根部
跟我原先的上升主動脈人工血管相吻合

接著就讓心臟再次跳回來
然後拼命止血

這次的縫合口
在主動脈根部因為我貫徹的雙層前後並列式( tandem suture ) 效果非常理想完全沒有流血
可是病人的主動脈弓卻慢慢鼓成一個假腔
汨汨不停的滲血
縫也縫不起來
勒也勒不住
塞也塞不止
讓整個止血工作整整拖了超過六個鐘頭
期間病人的心臟還一度罷工
我懷疑是我們塞入太多的止血棉壓迫了病人的冠狀動脈接合口
可是又不能不塞
我卯起來
拿了一小段病人腿上的大隱靜脈
在心臟跳動中裸視的狀態下
做了左前降支動脈的繞道手術
哈
其實還不壞
雖然沒有戴放大眼鏡我還是很快的縫好血管
然後不管我們的止血棉是否壓到了病人重要的左冠狀動脈
拼命的繼續必要的止血步驟

喔
手術到目前我們換了兩組人馬已經快要快要18個鐘頭了
我還跑到舊大樓門診看完一下午的門診病人
然後遙控我們親愛的學弟努力止血塞棉花
希望有個美好的結束

拖著沒有一絲力氣的雙腳以及酸痛極了的腰還有爭不開血紅的雙眼以及三餐沒吃只灌飽了一個超大杯triple latte 的肚皮回家
我不到十分鐘就睡死了
結果好像睡不到四個鐘頭
急診大樓的值班住院醫師已經打電話來通知病人的血壓突然掉到60
必須緊急開胸看看是否出血過多壓迫心臟

我掙扎搖晃著起床
不敢相信病人可以在短短的四個小時變壞
衝到急診大樓開刀房
打開病人的傷口
天呀
整個心臟變成黑紫色不會跳動
病人全身水腫
我以為病人掛掉了
可是明明動脈壓力波形還不錯血壓也有60多
咦

我伸手進去心包膜腔準備按摩心臟
才發現病人的左心室收縮得非常有力
唉唷喂呀
原來病人的血壓掉是因為右心室衰竭
而衰竭的原因竟然是輸了過多的血液

沒有照顧肺動脈壓力偵測導管經驗的急重症加護病房小姐不瞭解病人的肺動脈壓力
40變成50變成60變成70是甚麼意義
以為病人開心臟一定會流很多血以為病人的的血壓不好就是出血過多
就是身體的血量不足
所以拼命的輸血強灌
把一個開完刀跳動的非常棒的右心室給搞成一個鼓漲不會動的皮球
難怪......

我仔細檢查其實幾乎沒有甚麼大出血
心裡無力的懷恨著無法讓病人轉到舊大樓給熟習的外科加護病房小姐照顧
然後開始心臟的急救措施
包括施打利尿劑第二線第三線強心劑
改變病人的姿勢為頭高腳低的反休克姿勢

天呀
就在大量小便被利尿劑催尿出來後
右側心臟開始稍微有些收縮而且變得不再黑紫色了
病人的肺壓由原先的70-80降為40-50
呼...
病人的血壓自動變成120了

病人的心臟似乎穩定多了
有了我鎮靜的指示麻醉科的動作準確而有效
可是我另一方面卻難過的不知如何是好
我心裡想
這樣在外傷加護病房方向錯誤的治療折騰之下
病人還有機會醒過來嗎?
我們18個小時的努力豈不是一場笑話????

隔天
病人竟然神奇的轉醒
雖然一樣衰弱無力腫脹不堪
讓我們以及病人的家屬驚喜不已
開刀的地方沒有過量的出血
心臟以及腎臟功能都還不錯
只是肺部功能嚴重受損
還好不需使用葉克膜
我們不可思議的小心翼翼的使用我們醫院最高級的呼吸器以及加護型救護車
將病人送回舊大樓開刀房拿掉紗布塊
所有的人驚訝病人的生命力
巧的是麻醉醫師還是同一個
嘴巴喃喃雜碎的唸著我們心臟外科的堅強實力
連這種鬼門關走了兩三回的病人都救得回來...

喔喔喔...
如果不是這種緊急狀態
叫我在急診大樓再開一次心臟手術
送給我一臺高級的不會臨時故障的體外循環機
打死我也決不敢了....

檢視所有的過程
我希望以後我可以打開心包膜腔放一些血讓血壓恢復正常就迅速聯絡舊大樓開刀房
使用加護型救護車直接轉送
如果血壓一樣不好或者像這個患者一樣是個正在出血的患者
真的只能往急症大樓開刀房送

急症大樓開刀房體外循環機這次倒是沒出任何問題
只是因為少了一個幫浦頭讓我們心臟抽吸管少了一條管線
可以事先將我們舊大樓從買來就沒有使用過的滾輪式葉克膜拿來充當灌注心臟麻痺液的獨立幫浦

開刀時候的衛材準備是個問題
似乎應該我自己指揮人專車專人回舊大樓拿到所有這類手術可能使用的任何耗材
包括紅血球回收機
以及可能使用的置換瓣膜的相關器材耗材
還有不停跳冠狀動脈繞道手術的穩定器以防必須作冠狀動脈繞道手術

開完刀的照護是個大問題
面對沒有照護過心臟手術患者又很難正常指揮的加護病房
似乎開完刀送回舊大樓加護病房照顧還是必要
不然就是要花時間教會這裡的三班護士做好肺動脈壓力的監測與回報以及強心劑的調整使用
還有連續心輸出量監測儀的用處

當然如果病人一切穩定
根本不需要這些高難度的照護技巧
所以越難照顧的病人反而越應該送回舊大樓才對

面對這種偶發的心臟外科急診刀
我越來越有興趣在新大樓開刀
希望透過一系列患者的手術與手術後照顧
建立新大樓開刀房人員麻醉科人員以及加護病房照護護士的實戰經驗
才是我們最應該做的
而不是老是將新舊大樓的手術分得跟兩家不同的醫院一樣
那不會是正確的...

下行胸主動脈憩室合併主動脈剝離, 再拼一個全主動脈弓置換

星期一凌晨又從x濟醫院轉來一位主動脈剝離的病人
可惜從急診到開刀房
沒有一個人看得出來這個病人的毛病
由於外院的電腦斷層片呈像不佳
我們請放射科值班醫師再馬上重做一次
那個老兄卻說有那麼急嗎
他們的片子看起來只不過是舊的剝離
不能等到八點小媽來再排嗎???

我衝到醫院一看
真是氣死人了
原來是一個罕見卻非常出名的病例
稱為Kommerell's diverticulum
病人的降主動脈上先天畸形突出一個憩室
連接著一條血管直直指向病人右側的鎖骨下動脈
這條血管我們稱之為迷走鎖骨下動脈 Aberrant subclavian artery
稱他迷走是因為這條血管就穿過整個縱膈腔
跑在食道與脊椎之間

有些醫院會將他跟所謂血管環( Vascualr ring ) 搞在一起
時常勸小病人開刀
其實兩者並不一樣
這種主動脈憩室合併右側迷走鎖骨下動脈的病人
往往不會有任何食道或者氣管壓迫的症狀
實在不需要一發現就讓病人開刀做迷走鎖骨下動脈的再移植手術( reimplantation )

雖然對於兒童時期或者成人檢查時意外發現的病患
我們時常安慰病人沒甚麼了不起
見得多了
書上還是說有可能會造成主動脈瘤或者主動脈剝離破裂出血
不可不繼續追蹤

最近兩年我們連續收治了三個病例是因為這種先天毛病造成主動脈剝離破裂出血
緊急手術或者置放主動脈支架
證明以後我們面對這種病人很難告訴他們留著這個主動脈憩室幾十年後真的可以保證沒事

所以週一凌晨這個病例
終於在三催四請的請值班放射科總醫師來醫院重做掃瞄之後證明
真的是這種主動脈憩室發生了嚴重的近端主動脈剝離以及心包膜積血
我們在麻醉科有經驗的小心麻醉下
在早上九點多的時候趕緊開刀進去看
心包膜積血超過兩百毫升
主動脈已經漲得非常大了
真的一副快要破裂的樣子

體外循環一開始心臟弄停
我看著脹得非常粗大的主動脈根部
懷疑是否又要做一個班氏手術( Bentall's operation ) 才能順利下台
我趕緊問一下親愛的麻姐
病人的年紀以及平常的身體狀況
唉唷
體弱多病
我看還是盡量小做就好了吧等會兒還要作主動脈弓置換呢...

我利用嗆鼻的戊二酮將主動脈剝離的薄薄外膜先給他泡製的發硬
再用幾乎一整支的生物凝膠將裂開的主動脈外膜以及內層小心的黏起來
像極了以前小時候愛玩的模型玩具遊戲
然後有耐心的等個一兩分鐘等主動脈壁變成堅硬的水泥板牆
再小心地開始縫合近端的主動脈
然後用力祈禱黏合回去的主動脈壁不會在等會兒心臟跳動回來的時候再度扯裂

我在開始主動脈根部以及上行主動脈的置換手術之前
已經決定使用非常複雜的設計
將右側鎖骨下動脈以及雙側的頸動脈全部接到一個Y型的達克龍人工血管上
還事先在Y型管上請我們還在別科受訓的可憐老總醫師縫上一條豬尾巴用來做前行性灌流保護腦袋
也找出氣管下食道旁等一會預計要結紮掉的右側迷走鎖骨動脈
我先將上面已經接了四條血管的達克龍血管與上行主動脈的人工血管相連
恢復心臟與腦袋瓜以及右側上肢的血液循環
就在心臟開始恢復正常供血要跳不跳的時候

我迅速的開始手術計畫中最重要的的全主動脈弓置換的工程
病人的下半身血壓瞬間就沒有了
我利用突出一條長長的象鼻子的反袖縫法( reversed sleeve with elephant trunk )
作主動脈弓的置換
只花了18分鐘就完成了上次在雜誌上看到一位日本人發表的特殊雙層縫合法
嘻
日本人就是細膩
老是發明新的手術改良方法
使用他們建議的縫法
象鼻子不再被主動脈內有一些壓力的血液衝回接合口
整個接合口看起來比以前要平整好縫多了
當然止血效果也會好多了

最後的階段就是將兩頭的血管接起來
恢復全身的血流
等待病人的體溫恢復正常
喔
我的腰......

整個手術用了一條Y型達克龍以及一條比較粗的直型達克龍
再利用剪下來的Y 型達克龍長腳
做右側鎖骨下動脈以及Y型血管上的動脈灌流管
成本三萬六
就成功的代替原廠一條要賣七八萬元貴死人的四接頭達克龍人工血管

我們高興的拍下為了保留病人最大的器官功能所設計的
詭異又錯綜複雜的人工血管
懷疑自己是不是在同病同酬的定額給付制度下有些走火入魔
省錢省得也太過份了
有別的醫院跟我們一樣做這個大的手術還心裡計較要少花一些錢嗎????

接下來的止血工作果然很苦
因為接合口實在太多了( 共九個)
我們接完血管才兩三點
止血止到四點多才有些起色
我們塞了大量的紗布止血棉在所有的接合口附近
然後使用一個暫時性的塑膠布縫合傷口
還擺上兩條引流管回收出血到紅血球回收機中再輸血回病人身上
希望先送病人到加護病房觀察等到病人的體溫重要器官功能以及凝血功能改善一些
再回到開刀房關閉傷口

哈
果然一夜好眠
這樣的設計總是讓我們可以不會在半夜被值班的住院醫師call 爆
也順利的補了我連續兩天開完腹主動脈瘤再接著開主動脈剝離的恐怖值班週的睡眠


隔天血液回收機上已經沒有太多出血
我們將病人送到開刀房
關閉傷口
拿掉紅血球回收機
病人的腦袋瓜沒問題, 心肺肝腎功能正常
我們準備再隔一兩天
還要進來用傳統手術或者主動脈支架做降主動脈憩室的第二階段處理

呼

希望這個病人也可以順利出院...

家屬準備好了嗎????

今天一大早
值班總醫師就很有精神的報告有個轉院來的腹主動脈瘤破裂的病人
病人很有精神血壓也維持的不錯可是
已經80多歲了...

反正只要家屬願意進行手術
我們就立即啟動code blue
馬上請家屬填好同意書
立即將病人轉送到舊大樓開刀房

我看了外院做的漂亮電腦斷層片
懷疑病人怎麼可能將腹主動脈瘤養到8-9公分大還沒有任何症狀就醫
結果問了一下才發現病人才開完腰椎手術沒多久
唉唷
腹主動脈瘤vs. 腰酸背痛vs. 椎間盤突出????
我心裡想
這跟下肢動脈阻塞vs. 腳酸痛 vs. 膝關節退化???
有神秘的對應關係

由於病人的腹主動脈瘤已經擠到貼住兩側的腎動脈
完全沒有一絲可以作主動脈支架的空間
再加上兩側的髂骨動脈也全部變成動脈瘤影響兩側的內髂骨動脈同時受影響
再加上病人因為胃穿孔開過切胃手術以及兩側鼠蹊部疝氣
我懷疑肚子裡的沾黏可能很不得了

我趁著麻醉的時候
請家屬來開刀房護理站彼此認識一下順便看看家屬是否瞭解整個阿公的病症以及開刀的計畫

哈
看來家屬可能是過度樂觀了
以為別的醫院的醫師說開個刀縫個人工血管就解決了

我再三的把可能手術的風險告訴病人
心裡卻不停的責怪自己

老實說這不太像以往的我
那個總是掌握每一個可以迅速開刀解決病人問題的時間
動作快精神緊張的心臟外科主治醫師
我似乎被醫院最近不人道的管理措施影響很大
變得保守謹慎說話模擬兩可
有那麼一點像主秘老是告誡我要求我的那個樣子
唉   痛苦...

家屬看起來是被我嚇得頓時失去分寸
我冷酷無情的等著她們的決定
也順便觀察家屬的心理準備
我相信他們根本沒有準備好???
其實誰可以有足夠心理準備呢???
究竟是個緊急手術

Go????? or Stop?????

時間過了十分鐘
家屬開了一個小型的家庭會議
決定不開刀了
我進去開刀房宣布了消息
每個人都一陣錯愕
對著一大堆拆好的器械線材領出來的一大堆血液製品而煩惱不已
還有人特地從家裡騎著小綿羊衝來醫院加班上刀...抱歉！！！

我開始恨自己的小心謹慎
我懷疑自己還要繼續扮演這種無情判官的角色多久...
唉...