17歲發作的急性主動脈剝離

看到病人俊俏的臉我有些臉紅
真的沒看過這種酷似韓星的奶油小生
他才十七歲
因為太高指頭太長還抱怨胸背無法忍受的疼痛
照了一張胸部X光片
心臟也沒大縱隔腔也沒大
急診醫師在急診室用超音波看了一下腹部主動脈馬上發現腹主動脈有主動脈剝離的現象
立刻安排了主動脈電腦斷層檢查果然抓到是個急性主動脈剝離的病人

我回電急診室不敢相信病人的年紀
雖然這種類似麻煩氏症候群 (Marfan syndrome ) 的病人
終其一生有三分之一的人會產生主動脈剝離
可是這麼年輕令人訝異

我迅速的將病人轉送到舊大樓馬上開始手術
打開胸骨馬上看到年輕人漂亮的心臟
沒有一絲的肥油贅肉
可是主動脈卻因為剝離薄得可以看到裡面滾動旋轉的血液
心包膜有輕微積血
可是主動脈還沒爆裂

我想病人下行主動脈與主動脈弓變成慢性主動脈剝離慢慢變成主動脈瘤的機會太大了
我打算大作一場
將病人澎大的主動脈根部sinus of Valsalva以機器瓣膜換掉
做一個班氏手術 Bentall's operation
雖然我一度想要做David procedure 可是考慮到病人一輩子的幸福以及他父母親殷切的眼神
我不敢在急診刀使用這個不太有把握的手術方法
至於主動脈弓則做一個全主動脈弓置換手術

結果一個年紀最輕的患者
我考慮到病人日後主動脈再出問題的可能
我做了一個最大的手術
班氏手術加全主動脈脈置換
真是瘋狂

病人術後恢復超快
在加護病房看著八卦雜誌不像是一個心臟手術患者
很快的就出院了
年輕真的本錢非常夠哩

我在門診再看到他
不敢相信他的高大俊俏
他問我一個問題
為什麼急診室的醫師要拿數位相機照他的腳指頭以及手指頭
我原本想開玩笑的跟他說是他長的太帥
指頭太長太漂亮
大家要留個紀念
怕他信以為真
趕緊跟他說我們懷疑他是麻煩氏症候群的患者
所以留下診斷的證據...

我在門診詳細的跟他說明麻煩氏症候群的風險以及基因變異
希望他未來的十年二十年
我還可以繼續幫他追蹤處理主動脈的問題一直沒事...

後腹腔血腫造成急性腎衰竭.... 紀錄腹主動脈破裂手術後的後遺症: 無尿急性腎衰竭

近做了一個外傷的病例
有很嚴重的後腹腔血腫輕度休克可是血壓從外院一直到救護車上一直維持的很不錯
轉院來我們發現病人的肚子非常鼓漲堅硬
趕緊測量了一下病人的腹內壓力
腹內壓高達60cmH2O
我們一方面立即安排開刀止血
也跟家屬講手術後的肚子的大傷口將只會用塑膠袋暫時封閉起來
希望可以有效降低腹腔壓迫症候群abdominal compartment syndrome
看看有沒有機會拯救病人的腎臟功能

我們迅速的做好主動脈的支架修補
也將腹腔打開清除腹腔內的血水與血塊
後腹腔則因為擔心出血的血管還未完全止血暫時不將他打開減壓
我們選擇鬆鬆地縫上一個大塑膠袋
希望腹腔腫脹的壓力不會因為腹壁筋膜的限制無限上綱
然後希望一兩天後後腹腔確定已經沒有出血的跡象才進去開刀房拿掉後腹腔的血塊

手術後病人的血紅素總算可以恢復正常
不再繼續快速的往下掉
可是手術中原本還有20-30毫升的尿液則在加護病房完全熄火
幾乎沒有一滴尿液出來
腹腔內壓力測量起來還是高達50公分水柱高
證明單單將腹壁打開不關還是無法有效的宣洩腹內壓

我們使用了各種讓病人小便的方法
包括尿管沖洗更換
包括將中央靜脈壓提升到24-26mmHg
包括強力施打大量利尿劑都沒有效果

我等不及做完腹部電腦斷層掃瞄確定後腹腔沒有再度大量滲血
就決定將病人送進開刀房清除後腹腔血腫塊

一打開後腹腔
整整3500毫升的血水血塊被我們一個手掌一個手掌的瓢出來
恐怖的是原先的黑色血塊變成黑色血水然後變成夾雜著鮮紅色的出血
證明大血管外傷後的後腹腔即使在有效的主動脈支架後還是有些滲血
我們學習外傷科使用外科大紗布塊大量的填塞到原先已經漲成非常巨大空間的後腹腔中
希望可以在一兩天或者兩三天後漸漸止血
然後再將傷口關起來

手術中的小便從原本一個晚上不到100毫升在我們清除完血塊後
馬上尿袋出現紅色的出血般的尿液
再過了幾個小時小便已經幾乎正常顏色以每小時超過一百毫升的速度狂出了
竟然莫名其妙的解決了病人的急性腎臟衰竭

病人穩定後的幾天我找了外傷科有大法師稱號寰宇無敵一樣有點跛腳的加護病房主任
House Wu MD討論
希望知道這種後腹腔血腫造成的急性腎衰竭在腎臟撕裂傷與骨盆腔骨折的病人身上是否也很常見
我也google 了這類論文
意外的聽到這個新名詞
( intra) pelvic compartment
指的是光是後腹腔血腫壓迫輸尿管就會有類似的症狀
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9840788
只可惜我們當初沒有按照thinking process 先照病人的腎臟以及膀胱的超音波
排除腎臟後腎衰竭的原因
不然我們幾乎就可以證實這樣的病人
多少有點輸尿管外在壓迫阻塞的因素在裡頭
而不是一味當成缺血性腎性衰竭處理

我思考如果在第一次處理的時候
發現有這種後腎性腎衰竭的因素在裡頭
我是否應該義無反顧的先用主動脈氣球塞住腹主動脈打開後腹腔清除血塊
同時找到腹主動脈的破洞
縫補腹主動脈
然後拼命的輸血補充後腹腔恐怖的滲血
而不能向這樣使用腹主動脈支架輕鬆解決腹主動脈外傷的問題了....


傷腦筋!

盡量避免胸主動脈支架的後遺症

我從靜脈曲張的各種手術方法裡學到一個道理

就是許多沒有正式研究一項新式手術的醫師往往在廠商的教導下就敢貿然的在病人身上手術
可能會造成嚴重的問題

所以當我還沒研究好一個新式手術的優缺點之前
我對於廠商天花亂墜的說法往往持著保守的態度
在我還沒有足夠搜尋資料研讀資料慢慢見習成長之前
我都不認為他們的作法或者說法一定是對的...

像這個外院做完主動脈支架手術因為虛弱吃不下莫名其妙貧血懷疑上消化道潰瘍的病人
住院期間做了一個電腦斷層攝影追蹤
赫然發現主動脈支架的末梢的主動脈破了一個洞看起來不像是復發性主動脈剝離的樣子


家屬在內科醫師的解釋下很不能諒解
以為這是之前外科醫師捅出來的簍子

其實我沒有之前患者使用主動脈支架的資料與手術前的主動脈直徑的數據
我無法確定這是否是書上提到的oversizing 造成的晚期併發症
一般主動脈支架建議利用主動脈支架的記憶nitinol 金屬或者不銹鋼金屬
固定一個size
一般建議這個size 的選擇要比原本病人的主動脈直徑大一點可是又不可以大太多
國內技術人員沒有透露大太多會怎麼樣
我可以想像
如果我們挑選直徑太大的主動脈支架用在原本主動脈直徑不大的病人身上
那麼是否會因為這個金屬過大的外擴壓力磨損了病人的主動脈壁造成這個問題
我們應該深刻注意

所以這幾天我查了許多正要上市的新型主動脈支架
他們使用的inclusion criteria 便註明主動脈支架直徑的選擇應該超出病人主動脈直徑的
10-20% 不可超出太多
這也就意味著
如果病人的主動脈太小
可能有些公司的產品不可小於19mm或者有些公司產品不可小於16mm
事實上並不建議作主動脈支架
這可是我們國內廠商" 忘記 " 提醒國內醫師的唷....

腹主動脈瘤破裂有無主動脈支架的可能

連續兩個腹主動脈瘤破裂的病人
一個發生在半夜, 年紀大又休克症狀很厲害
只能跟家屬說明
我們無法冒等四個小時讓廠商從台北趕下來的危險
建議使用腹主動脈支架

結果病人成功的開完刀
卻因為年紀太大休克時間太久造成的急性腎衰竭與高血鉀症心臟突然在術後兩天
毫無預兆的停止急救無效往生了
讓我一直檢討是否不開刀選擇支架那麼同樣失敗心裡會好過一些
至少病人無須忍受手術後的苦痛
可以在等待支架的四個小時內跟家裡的人好好談談

所以今天又轉來了一個腹主動脈瘤破裂的病人
鼓著高高的肚子以及大量的腹水與右側肋膜積水還有超級大的後腹腔血腫以及
半天沒有50毫升的小便即使血壓在一個晚上輸血20多袋的狀況下還可以維持...

我就跟家屬討論是否要選擇立即開刀或者看看台北的廠商可否搭高鐵帶貨下來
我們設法盡快使用主動脈支架來處理吧....

我12:15聯絡廠商, 廠商竟然1:30已經下台中交流道
兩點就已經帶了充足的各種尺寸的腹主動脈支架抵達我們手術室門口
我懷疑他們是開著法拉利跑車學習交警管制雪隧一路狂飆190-230km/hr來台中
剛好趕上病人麻醉好打開腹股溝兩邊傷口
幾乎沒有浪費病人搶救的半個鐘頭時間
相當有效率
讓我覺得原來腹主動脈瘤破裂如果病人急救得當血壓可以維持
還是有機會不需要浴血奮戰一定堅持讓病人接受手術的單一選擇

我心裡想的是那麼以後遇到類似的病人
我是否還是以腹主動脈支架為優先選擇呢
在目前台北廠商並沒有在中部設置代理商倉庫的狀況下
如果器材可以在兩個小時內到達
那麼使用腹主動脈支架來處理這個問題變成不是絕不可行的任務

最好的情況是
有沒有可能在醫院放置三四套常用尺寸
先求救命
甚至先擺好連同一隻腳的mainbody做到先行封住出血的腹主動脈破洞
先求止血而另一側腳則先使用氣球塞起來等待廠商抵達選用特殊尺寸那麼也可以有把握在
一側腳缺氧四個小時之內完成手術
甚至我可以做perfusion catheter 到血管被氣球先行塞起來的那一側股動脈專等廠商來到

目前我還有幾個考量是
廠商在高速公路上趕車的風險怎麼辦???
真的無法有廠商願意在本院備貨嗎???
有沒有主動脈破裂專用的單腳主體(AUI, aorto-uni-iliac graft ) 那麼會更簡單更搶時間??

我們的血管攝影床萬一被佔用怎麼辦???可以在外傷骨科的房間處理嗎???
已經造成嚴重腹部compartment syndrome 的病人可以適用嗎???
做完支架是要打開後腹腔清除血塊還是只打開腹腔縫個塑膠袋讓腸子與地方伸展等待後腹腔
血腫凝固自行吸收或者幾天後再打開後腹腔清除
還是根本我們還是要以傳統手術為標準治療?????

有機會要查一查資料...

好厲害的氣球, 談氣球導管在腹主動脈瘤破裂休克急救的應用

受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光


主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作

所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術

甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的

這個技術
我馬上運用在昨天又是X  濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成

雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....

從2007年版的ACS將以前大家習慣將後腹腔血腫粗分為Zone I, II, III
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來



大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳

以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...

感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal  compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目

所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial  visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了

說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步

什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事

又來一個穿透性主動脈潰瘍在上升主動脈上

一大早接到老闆沙啞到不行的聲音
我正在開科部會議
原來是昨天不想開刀的阿婆已經說好住到內科去做" 保守治療 "
結果值班內科主治醫師聽到這種疑似A型主動脈瘤破裂心包膜積血的病人
竟然沒有跟我聯絡就直接跟我的老闆告狀

唉
對於全家沒有一個人敢做主意
阿婆80多歲了又有主動脈瘤以及心包膜積血的病人
我也不知道收到外科有什麼用
我們是不贊成保守治療的那一方怎麼維持醫病關係呢??
我心裡掙扎著

弄不過主任東問一句西問一句
病人有的沒有的解釋的問題啦
跟家屬的良好溝通啦
跟內科醫師好好討論啦
我舉手放棄了自己的堅持
心裡想反正既然我們要遵從主任的意思大大的搞一下所有的A型B型主動脈剝離
那麼只要是急診發現有主動脈瘤主動脈剝離這種發現的病人全部就是先收住院再說啦
沒在怕啦..

我抓好討論完我們科的M&M就迅速離開開會的幽暗地下室
再次去急診室找家屬溝通
這下好了
沒有一個家屬在場
因為大家又衝回家送小孩上學
一切等安頓小孩完再說

我指著電腦斷層片
挑著唯一一個半個小時才到場的媳婦仔細在解釋一遍
喔, 這是心臟出來的大血管就是上升主動脈
主動脈應該平滑沒有突起
現在電腦斷層上看到一個凸起的乳頭
就是所謂穿透性主動脈潰瘍 penetrating aortic ulcer  ( PAU )
( 我說的是主動脈上因為動脈硬化侵蝕了一個洞...家屬比較瞭...)
又指著主動脈弓轉彎的地方
指出那個地方有個局部擴大的主動脈瘤大約有五公分那麼大

病人的心臟外圍心包膜腔中有" 積血 "
病人的左側肋膜腔有淡淡的" 積水 " 以及局部肺臟塌陷等等

我再一次建議做手術將病人的上升主動脈換掉, 主動脈弓上的血管做繞道
準備第二階段的主動脈支架手術是我們對於阿婆發病的建議
我也提供她第二個選擇
之前在幾個年紀很大的病人身上用過
都成功的出院的心包膜放液手術
反正先將心包膜積血放出來維持心臟功能
如果發現有大量鮮血湧出
病人家屬願意一拼
我們就在加護病房馬上放上葉克膜緊急送開刀房搶救那也勉強可以是個選擇

弄了好久
總算所有的家屬勸成功了阿婆
讓我們擺了個心包膜引流管拿掉心包膜腔的舊血塊
結果
阿婆竟然這個禮拜順利出院了
沒事...
咦
難道穿透性主動脈潰瘍沒有那麼凶悍嗎?????
我回想我們總醫師在急診室差一點在橫切面的電腦斷層上沒有看出來這個穿透性潰瘍

多虧現在電腦斷層攝影有3D重組
才免於失誤
好險好險....