使用主動脈遮斷汽球讓腹主動脈瘤手術變得更簡單

腹主動脈瘤破裂手術
在我還是總醫師的階段總是非常想開卻絕對不敢自己一個人開的大手術
理由是
只要主動脈瘤的頸部沒有找出來夾起來之前
病人可能就會因為開刀醫師打開了後腹腔反而讓出血更嚴重
往往醫師只有幾分鐘的時間可以迅速找到主動脈瘤的脖子
用手或用血管夾將這個脖子夾住讓動脈瘤停止大出血
在夾到主動脈之前
總是可以令開刀醫師緊張到自己的心臟也快要跳出來了...

我看過許多時候
主刀醫師沒辦法第一時間夾住血管
病人就因為大出血來不及搶救了

所以後來我們一律將已經破裂的主動脈瘤或者動脈瘤頸部太短不易處理的病人
使用側位開胸術
先將胸主動脈控制住
然後才迅速地打開後腹腔找到主動脈
將主動脈夾子換到正確的位置
避免肝胃脾胰腎還有重要的大小腸的動脈血液供應盡快恢復

我記得有一次腹主動脈瘤破裂的患者
我們等待開刀房二線小姐來醫院上班的時間
我突發奇想
心裡想能否用一個主動脈氣球塞在腹主動脈瘤的頸部
代替主動脈夾病人豈不是可以省掉一個胸部的大傷口嗎????

我思考
最簡單的方法是從病人的股動脈往上放
可是這樣的結局可以想像的是縫合主動脈人工血管時不太容易閃過主動脈氣球
可能會造成一些麻煩或過量出血
最不會影響手術的方式應該從手上的動脈由胸主動脈往下放那麼氣球就不會影響人工血管縫合了


我心裡打算好了
馬上拿出我們做主動脈支架的主動脈遮斷氣球
從病人的右手嘗試放到病人的腹主動脈
以為這樣的角度應該比較容易
做完主動脈攝影確定腹主動脈瘤的頸部位置後





接下來
我花了三十分鐘
發現要將不銹鋼導絲從右手放到股動脈很容易可是這個遮斷氣球卻是怎麼樣都無法
鑽過無名動脈再經過上升主動脈繞過主動脈弓
乖乖的到我需要的腹主動脈瘤的頸部位置

一直到我們將遮斷氣球換到從左手進針時
才發現
原來這個遮斷氣球一定要從左手進去才會順利容易的轉進腹主動脈
我們將氣球打開
哈
整個原先在病人肚子跳得非常厲害的腹主動脈瘤好像消氣的氣球一樣
變成非常容易扳動處理
一下子就夾住血管
一下子就縫好人工血管



開完刀
我心裡想
如果病人在急診室送到開刀房
我們一律先用主動脈氣球將主動脈塞住讓動脈瘤破洞不會繼續出血
那麼
我相信腹主動脈瘤可能外科三四年的住院醫師都可以開得很好
哈
那麼, 我們醫院不就.......
哈哈哈....
加油加油

別把穿透性主動脈潰瘍當作B型主動脈剝離

以前幫學生上課
老是會跟教科書上一樣在主動脈剝離這個題目下
加上幾個所謂非典型主動脈剝離
一個是以前說過的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) , 一個就是穿透性主動脈潰瘍( penetrating aortic ulcer, PAU )

穿透性主動脈性潰瘍就是主動脈壁層內鼓個包
往往是因為主動脈動脈硬化造成的縱谷型的主動脈腔室局部膨出
其實這樣的電腦斷層片子
老實說不只急診室醫師看不出來
連許多資深的內外科醫師都看不出來
最多將他視為B型主動脈剝離住院
其實根本就是不一樣
不可一概而論

以最近在我們醫院又引起爭議的病人
資深醫師一個眼睛不注意就叫病人回家了
差一點出問題...

電腦斷層片上胸主動脈上有顯影劑滲漏的樣子
主動脈的外層包覆著一小圈血腫塊


再往下看就看到血管變成膨龜狀
可是就只有一兩個切面
一不小心就會錯過




為了讓不會看這個毛病的醫師看得清楚一點
我請放射科醫師幫忙將那些片子重組成3D影像
這下子連實習醫師都會看了
明顯的看到在下行主動脈靠近橫隔膜的地方有個主動脈突出的小瘤
這就是我們說的穿透性主動脈潰瘍
可不是B 型主動脈剝離唷





現在的問題是
這樣的主動脈小瘤會不會破裂
需不需要處理

我們知道這個主動脈潰瘍已經被美國FDA 核定為第三個可以用主動脈支架處理的主動脈疾患
只是到底醫師應該甚麼時候介入
還是見仁見智

B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

大家都搞不清楚的主動脈剝離...A型???B型????

恐怖的星期日
是個X原醫院轉來的主動脈剝離病患
病人的電腦斷層片幾乎考倒了我們幾個主治醫師
搞不清楚在上升主動脈上的影子到底是真的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) 還是只是假影???
 由脖子往下看
發現病人左側頸動脈也有剝離的現象


再來就是看到主動脈弓我懷疑是這次剝離原發內膜撕裂的地方


再往下一點
我迅速掃瞄的時候覺得應該是正常的
可是仔細看上行主動脈上下好像各有一層非常薄的瘀血腫塊的樣子



再往下一點原先上下層的血腫塊似乎變得寬一些


然後來到兩側冠狀動脈開口附近
血腫塊的厚度達到頂點
再也不敢說不是壁層血腫的表現


我當機立斷的送病人到開刀房做食道超音波
結果超音波下看起來上升主動脈真的有剝離的樣子
所以麻醉繼續下去
我們也趕緊開刀進去看看上升主動脈是否外觀上真的有壁層血腫

胸骨打開
主動脈看起來竟然沒有剝離的樣子
只是有一些不規則形狀的漲大
我不知道怎麼形容
就是應該是圓柱型的上升主動脈也些  ""膨龜"""

我心裡想應該沒問題吧
我可以做個主動脈弓部的斷枝( debranch ) 手術然後等台北的主動脈支架廠商
帶來主動脈支架在可能是內膜撕裂( intima tear ) 的下行胸主動脈打一槍支架就結束手術了

我快手快腳的做完兩邊頸動脈的繞道手術或稱為斷枝手術( debranch operation )
結果主動脈夾一放開才知道病人的升主動脈這下子真的變成真真正正的A型主動脈剝離了
是主動脈夾子夾出主動脈剝離呢還是病人原本就受傷的上升主動脈真的變成了主動脈剝離了

這下子我們的輕鬆心情頓時陷入低點
趕緊開始準備體外循環機器
開始插管準備體外循環做上升主動脈及主動脈弓部的全部置換
還好
從六七點開始手術一直到我下去休息
還不到下午一點
哈
我做全主動脈弓及上升主動脈的置換及elephant trunk 的速度真的越來越快了
我希望過兩天追蹤一下電腦斷層再來決定是否還需要做主動脈支架處理內膜撕裂處的問題
...

老闆對於我的處置程序有些質疑
認為病人應該視為B型主動脈剝離根本不需開刀
我倒是覺得整個臨床思路沒有什麼問題
真的
誰也不知道病人得電腦斷層片上的影子是不是就是應該視為主動脈剝離的壁層血腫
是不是食道超音波上上升主動脈的內膜飄離葉片是否是真的....
再發生一次我還是要送病人進開刀房先做食道超音波決定是否繼續開刀
再看一次這樣的超音波影像我還是要打開胸骨實際看看上升主動脈有無壁層血腫
我還是會為這種年輕患者先做debranch＋ elephant trunk 手術為下一次可能發生下行主動脈瘤
的後續處理做準備
不會有一絲猜測遲疑...