加護病房的睡美人....

連續開三個主動脈剝離
都產生嚴重的急性肺傷害
或者說是急性成人呼吸窘迫症
一個病人很明顯的原因是因為開刀前
就發生心率過緩最後幾乎停止緊急體外循環的變化
一個病人則有手術前的心包膜填塞與休克
也是緊急打開胸骨減壓迅速體外循環開刀才有幸完成手術
最後一個病人則是奇怪的甚麼事都沒發生
只是合併右側腎臟癌及缺血性膽囊炎及一小段上腸繫膜動脈阻塞小腸沒有壞死

三個病人都是手術後在加護病房必須使用100%氧氣
才能勉強讓血氧濃度保持在還可以接受的下限
三個病人都被我用麻醉劑量的靜脈麻醉藥物做深度麻醉及全身肌肉麻痺
防止他們跟機器對抗反而無法有效增加氧氣

最老的阿婆反而在五天後迅速拔管, 做了三天的睡美人
總算完成彰化縣長台中市衛生局長交付的使命
在健保定額幾付試算還沒虧錢之前讓他迅速出院

最年輕的則反覆出現右側肺塌陷
我們動用了新式的電動拍痰背心
竟然在使用氧氣太高無法做氣管鏡抽痰的情況下將痰拍鬆抽出來了那個塌陷的肺葉總算打開
可是還是反反覆覆
睡了兩個禮拜了
氧氣濃度總算調降到40%
可是只要我們將麻藥調降下來
他馬上劇烈咬管躁動不安
沒幾個小時就咬段一支堅固的氣管內管
令人驚訝
所以只好馬上繼續讓他當睡美人
等到肺臟一切轉好
才讓他醒過來
家屬每天都在問說她可愛的小孩甚麼時候我們可以讓她睜開眼
讓她們跟他溝通打氣

第三個病例比較特殊
他剛開完刀氧氣只使用40%
因為出血心輸量不足( 體重高達105公斤, 必須至少每分鐘心臟打出6公升的血液才足夠)
我們強力灌水
增加心臟充填血量
病人在開刀過程中一直沒尿
似乎出現了灌流不良症候群
雖然開刀很快
也很快讓病人心臟跳回來
可是還是發生了急性腎臟衰竭必須在術後第二天半夜開始洗腎
肺臟就這樣慢慢積水起來
病人的氧氣在手術後第三天早上開始必須使用至100%

總算經過洗腎了一周
病人的腎臟救回來了
小便狂出
肺臟也開始沒有水腫
氧氣濃度也調低到40%
我試著讓病人轉醒
可是一樣躁動不安
您可以想像一個100多公斤的壯漢
可以將三個加護病房護士踹倒在地的恐怖畫面
當然一但確定病人頭腦清楚
馬上下一秒鐘就被值班醫師麻醉了

沒想到拔管沒有成功過沒幾天
病人開始出現膿痰
肺臟感染開始出現
很快的病人的氧氣又需要到100%
天呀,
就在家屬滿心期待的提了一堆水果禮盒請加護病房護士與外科門診護士分享的幾天後
病人馬上又陷入危機
總算感染科的總醫師動作很快
馬上確定病人的痰中細菌感染的類型
馬上更改第三代的抗生素
三天過去
我又看到病人眼睛一眨一眨的看著我
咦
原來氧氣又可以調低到40%啦
病人再度從兩個禮拜的連續睡夢中被喚醒
準備開始自己呼吸咳痰配合復建運動
準備拔管離開加護病房了


喔
還好十年前我們從台大引進的這種靜脈注射麻醉藥物
將麻醉科的技巧使用在這類嚴重肺部感染或急性傷害的病人
讓這些危急的病人安然度過危險期
我記得很清楚
有病人食道癌開刀後
足足睡了四十多天才讓他轉醒
完全忘記期間的痛苦換藥清創支氣管鏡抽痰拍痰等等痛苦的經歷
他拔管後第一次自己呼吸咳嗽吃飯時, 他的媽媽興奮不已的臉上表情
我現在還記得

所以
當個加護病房的睡美人
在嚴重急性肺傷害的患者是必要措施
這減少許多呼吸器造成的氣胸及照料上的痛苦不便
也很少因為這樣將病人長時間延長麻醉
病人就醒不過來了
放心吧, 許多睡美人們的家屬....
我們很樂意在病人的肺部問題轉好時
當個吻醒睡美人的白馬王子
那時候代表肺部問題及身體多個器官醫療調理的成功
每甚麼事比看著這些困難病例好好的離開加護病房來得快樂的.....

後記: 三個病人全部安然轉離加護病房
          沒有任何肺部後遺症
         全部一副睡得很足養得很好精神飽滿的樣子
          真是奇怪
         這類的幫浦肺的臨床奇特表現
         的確值得我們花些心思去統計去研究去思考
         好好的寫幾篇論文紀念一下....

沒想到的事情...主動脈支架的考量???????

主動脈破裂在最近幾年是常見的事情
因為急診室大量使用電腦斷層在胸部頓挫外傷的病人身上
這也是我們醫院使用主動脈支架第二多的病因
在以前沒有主動脈支架的時候
我們只有快速的在急診室診斷出來時候
趕快將病人推到開刀房開刀將撞壞掉的主動脈切除換上一段短短的人工血管

後來出來了主動脈支架
我們剛好迅速的將他用在這類的患者
只要一支短短的支架
頂多加上兩側頸動脈的繞道手術
簡單兩個腹股溝的小小傷口
馬上解決病人主動脈破裂死亡的風險


比起以前必須走體外循環開一個三十公分長的大傷口在左外側胸部
開刀的時候還擔心無法順利分離出近端主動脈出來
所以我老是跟家屬講
這樣的主動脈支架的錢
用小額貸款借來花都值得
理由是開刀幾乎非常少風險
術後幾乎不會痛
出院又快
實在沒理由省這個錢

我的經驗是
慢性主動脈剝離或是主動脈瘤比較難分出主動脈弓的動脈
達到近端血流阻斷的效果
而這類創傷性主動脈破裂或說是撕裂傷的患者
其近端主動脈往往非常容易分離出來
所以開刀就很簡單了
將變成一個血腫塊般的還被外層主動脈組織包住的破裂主動脈前後分離以血管夾夾住
然後使用部分的體外循環
一個這樣的手術約可以在四個小時左右完成
只是手術後的大傷口
實在不敢恭維...

今天來了兩個創傷性主動脈撕裂傷的患者
我聽說要比照X榮
先開胸將病人的主動脈弓狀部換掉成人工血管
再丟一個象鼻子人工血管到預計做支架的地方
我以為我聽錯了

我心裡想
如果要鋸開胸骨做手術而手術的目的
聽說是為了
避免做解剖學外繞道手術( extraanatomic bypass )
預防病人日後的中風????的話
那麼我就直接叫病人開胸直接將撞壞掉的血管換掉就好了
好處是更不會影響病人的頸動脈與椎動脈及腦循環
幹嗎還要脫褲子放屁
先做胸腔內的原位頸動脈與鎖骨下動脈繞道 ( 一樣是人工血管只是裝在胸腔內
好像比較符合血流流動...)
再將一個可能日後會出現問題的主動脈支架放在動脈撕裂的地方
而塞進一個象鼻子進去因為外傷炸開的近端下行主動脈豈不是一個危險的動作
這是那個天才想出來的主意????
是X榮的標準作法?????????

可是聽到人家煞有介事的這樣的手術計畫而且行之已久
我努力找一些evidence base 的資料
哈,
真難呢
國外的多數作法是直接做主動脈支架
只有遇到少數可能影響左側頸動脈循環的病例則必須在支架置放前做好頸動脈的繞道手術( carotico-carotid bypass )
反而沒看過這種創傷性主動脈司裂傷的病人預計要放支架還開胸做頸動脈繞道的國外醫學中心
喔喔喔
所以這是X榮的創見
等著看他們統計的論文研究

至於頸動脈繞道手術後引起中風機率增加的論文
也沒有找到
奇怪
X榮竟然有這種疑慮表示有這種病例發生
我怎麼沒見到過????

所以怎麼辦才對
我想我還要在大量搜尋
我選擇會直接打支架
不會瘋到打開胸骨進去做頸動脈的原位繞道手術然後再置放支架
而考慮到病人年紀輕擔心主動脈支架的使用經驗只有短短幾年無法預測未來的發展
擔心年輕人的主動脈太堅硬可能造成主動脈支架無法完全展開
製造出一個新的醫源性主動脈狹窄的問題


以我國外開會的大多數學者的經驗告訴我們
年紀輕的反而應該建議以直接開刀置換該段撕裂傷的主動脈為標準作法
（ 雖然大家還是做了一大堆主動脈支架在年輕人身上, 誰叫這個疾病的病人族群根本就是以摩托車車禍為大宗 )
可惡
在國外開會這麼多年
沒聽說要擔心頸動脈解剖學外繞道用在年輕人的壞處反而不擔心主動脈支架用在年輕人的缺點
嗯
我還要找找資料再下結論

腹主動脈瘤破裂使用腹主動脈瘤支架治療可行嗎???

聽到去台北振興醫院的學弟跟我講的一個病例
在台北被大家議論紛紛
引以為茶餘飯後的話題
我趕緊查了一下網路
嗯, 查了三個新聞摘要
大抵如下
　彰化縣一名中年男子因為腹主動脈瘤破裂，半夜被緊急轉送X基醫院治療，醫師緊急採行血管支架置放手術，讓男子撿回一命。X基說，動脈瘤手術死亡率達五十至九十％，危險性高，這是中部地區醫療機構第一個成功案例。X基血管外科醫師趙X光說，高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，患者要特別小心。
　X基醫院表示，三十六歲的王姓男子，半夜腹痛由家屬送彰化X傳醫院急診，被診斷出是腹主動脈瘤破裂，X傳醫院醫師建議立即手術治療，家屬將病患轉至彰化X基醫院，X基重照胸部電腦斷層，確認是「腹主動脈瘤破裂」，緊急施行腹主動脈血管支架置放手術，穩住了王姓男子的心命跡象。
　X基心臟血管外科主任趙X光醫師指出，一般腹主動脈瘤破裂後，採用傳統血管置換手術的死亡率，大約有五成到九成的死亡率，是一項極度危險的手術，因此經與家屬討論後，放棄動大刀，改採「腹主動脈血管支架置放手術」。而這項手術的腹主動脈支架相當昂貴，一套就要五、六十萬元，等到台北送支架到後，會同影像部在 X光下進行，順利救回這名男子的性命，成為中部地區這種手術成功首例。
　趙X光說，腹部主動脈瘤沒有症狀，通常是因為腹部超音波或電腦斷層時意外檢查出來，而有高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，要特別小心。
     X基醫院9日發表中部地區首例腹主動脈血管支架置放手術，受惠者是1位36歲年輕男子，他熬過6個小時等待支架送抵醫院才能動刀的煎熬，避開傳統高風險性的手術，及時挽回一命。
這位有高血壓病史的男病患，於2月17日凌晨2時許，因腹部如結石般疼痛到醫院治療，醫師進行電腦斷層掃描診斷出患者是腹主動脈瘤破裂，必須立即開刀，否則性命難保。
腹主動脈瘤破裂，如果採用傳統血管置換手術治療，風險極高，死亡率介於50％至90％，家屬焦慮、猶豫，經與醫師討論後，決定採取新式手術法，惟必須承擔等待支架從台北運送到彰化的時間風險，運送期間病患血壓萬一再升高、血管再破裂，死亡風險相對提高。
X基心臟血管外科主任趙X光說，人工血管支架成本高昂，當時X基沒有存貨，得向台北訂貨，等待貨到前，他壓力很大，家屬更如坐針氈，所幸擔心的事沒有發生。
趙X光表示，腹主動脈瘤9成以上與高血壓有關，也有部分是因糖尿病、高血脂等慢性疾病或老化等因素所致，動脈血管內膜產生硬化，血管壁變脆弱，又因血流壓力發生吹氣球般膨脹、變形，產生病變的部位就是動脈瘤，當動脈瘤繼續膨脹到極限時隨時會破裂，導致體內瞬間大出血而死亡。
趙X光指出，手術是治療動脈瘤破裂必要手段，傳統腹主動脈瘤手術需將腹部切開一個25到30公分長的傷口，找出腹主動脈再置換人工血管，手術時間長、出血量大，新式手術傷口小、出血量小，缺點是醫療費用嚇人。
昨天，病患返院回診，家人送上花束感謝趙X光替病患進行這項手術。

一名36岁王姓男性病患于2月17日凌晨2时，由于腹痛由家属送至彰化X传医院急诊治疗，诊断为腹主动脉瘤破裂，X传医院医师建议立即手术治疗，家属讨论后病患转至彰化X基医院。   病患到院时血压稳定，由于外片不清楚，于是重照胸部计算机断层，确定诊断为腹主动脉瘤破裂. 经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术，手术过程顺利，病人于3月03日出院；这是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，也提升彰化X基医院的医疗团队的水平及质量。   .收治病患的X基医院心脏血管外科主任赵X光医师表示，一般腹主动脉瘤破裂传统血管置换手术之死亡率大约 50- 90%，乃极度危险之手术，经与家属详细讨论解释后，决定接受腹主动脉血管支架置放手术，并且立即联络影像医院部部长李国维医师支持场地及人力，因腹主动脉血管支架只有台北有货，因此病人先入加护病房严格控制血压。   彰基影像医院部部长李X维医师表示，腹主动脉血管支架置放手术需于X光之下进行，因此接受到此一病例后，立即安排场地、仪器与人力，配合此一手术。   隔日早上9时许，病人送至放射部血管摄影室置放腹主动脉血管支架，整个手术过程顺利，术后病人转至加护病房，病人于3月03日出院。王先生表示，目前在家修养，每日依照医师服药、疗养，现已体力已慢慢恢复。   彰化X基医院医疗长陈X俐表示，彰基以完整善的医疗体系为基础、病人为中心，为国人提供优质医疗照护服务，此一病例在心脏外科与影像医院部的合作下完成手术任务，并且是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，不但展现出中部地区的医疗水平，相信彰化X基医院的医疗团队合作的医疗照护质量也将更受肯定。

說他在台北引為討論的話題
是因為他們自以為是中部第一例
讓人家覺得有坐井觀天的感覺
台中中國中山早幾年前就開始腹主動脈瘤支架手術
目前兩家醫院的病例數已經累積得非常多也非常快
操作的醫師也都拿到心胸外學會的操作執照
早就是一個習以為常的手術了
我們倒是沒有發表記者會說是中區第一例

我想起前一陣子的新聞屏東地區以葉克膜救回心肌炎的小病童
醫師一得意一不小心就冒出這是台灣第一例
哈, 實在很不妥

大家探討的是
是甚麼樣的醫師敢把破裂的腹主動脈瘤掛急診的病人在加護病房擺了六個多鐘頭
並不是說破裂的腹主動脈瘤不能做支架手術
可是那要有經驗的速度快的有常備貨料的醫院
否則時間拖得越久
病人很快脹大的後腹腔血腫絕對會讓病人必須面對因為後腹腔血腫的種種後遺症
您會發現病人從17號入院到了3號才能出院
出院記者會還要坐輪椅彎著腰
這恐怕有些問題尚待解決
正常手術病人也不會這麼難出院
正常我們做主動脈支架的病人三天兩夜就可以出院了

另外
大家擔心為甚麼36歲的年紀會有破裂的腹主動脈瘤
是感染型的還是單純的腹主動脈瘤
雖然我有28歲大顆的腹主動脈瘤手術的經驗
可是因為考慮腹主動脈瘤支架的不確定性以及年紀輕者的主動脈還有後續的變化
我們考慮病人手術的風險遠低於高齡者
手術的結果也比較理想
就主動放棄給病人這個建議了

不管如何
腹主動脈瘤破裂竟然用主動脈支架治療成功
的確值得慶祝
更顯出這個新技術的確可以也運用在緊急狀況
是非常令人興奮的
希望病人的主動脈支架可以順順利利的撐過許多年...

讓你開主動脈剝離開到怕....

鈴鈴鈴...
天氣一變冷
只要值班的假日總是有各個醫院轉來的主動脈剝離來急診報到
有A型有B型
A型的二話不用說
直接請急診室30分鐘內送到開刀房
家屬一切問題都到開刀房門口見到主治醫師在發問
B型的就好一些
大多數急診室醫師會直接找心臟內科收治住院
其實出問題的B型主動脈剝離也是不少
常常急診室醫師以為B型主動脈剝離比較不會出事
多半找內科而忘了找外科看一下
常常會發生延遲診斷處理的狀況

這是這個禮拜的第三台A型主動脈剝離
偏偏值班遇到台灣冷氣流最冷的一周
這個患者是x濟醫院轉診來的病患
他們給家屬一個沒有加護病房的床位的爛理由就叫病人轉來我們醫院
真是夠了

病人重達102公斤
因為嚴重背痛胸悶以及超級高血壓
很快就在小醫院診斷出來很可能是主動脈剝離發作
病人捨卻比較近的我們醫院
請救護車送到最近辦得有聲有色的X濟大醫院
可惜
他們只做了電腦斷層片就忙不逸的飛快請病人再度登上救護車再送我們醫院急診室
氣得病人家屬覺得沒良心

病人的主動脈沒有嚴重擴大
可是整個主動脈根部已經擴大到將近五公分
負責會診的總醫師
已經警告我很可能必須開主動脈根部置換手術
理由是
他覺得看到主動脈上的裂縫就貼在右側冠狀動脈上面

我笑一笑
反正先有命送到開刀房再說吧
再來要有命可以麻醉結束沒事
我們有機會打開胸腔看到心臟走了體外循環機器
接下來才有機會談要不要做整個主動脈根部的置換手術

病人一一度過上面三次運送的風險
麻醉的風險
也做了準確的食道心臟超音波
證實有很低位的主動脈裂口靠近在主動脈瓣膜的環狀部
主動脈瓣膜也有脫垂的現象
唉
難道七晚八晚了還要動主動脈根部全部置換手術????

我很快打開胸腔
看到已經烏青腫脹的主動脈以及嚴重瘀血的右側冠狀動脈走向的心臟表面

做好體外循環的預備
我打開病人的主動脈祈禱可以簡單的解決病人主動脈剝離的難題
可惡
被烏鴉嘴的外科總醫師說對
病人的右側主動脈開口處真的裂了一個大洞
難怪右側冠狀動脈的走向一路有瘀血在心臟表面
我左看右看
決定不要當縮頭烏龜
還是第一時間做主動脈根部全部置換
以及右側冠狀動脈的繞道手術吧!
我看手術沒有十個小時搞不好下不了台

慢慢的
我仔細的縫上人工瓣膜及一體成型的人工血管
也將裂開的冠狀動脈用生物凝膠把他黏回去希望可以堪用
那麼就可以省下再取病人血管以及冠狀動脈繞道的時間
嘻
手術結束心臟跳回來
似乎沒有大流血
嗯
莫非老天爺眷顧
給我一個痛快的結束

我們一夥人
趁著病人體溫回溫的時間下來尿尿喝水打屁

希望今天八個小時內可以結束這台刀
加油加油...

92歲的主動脈剝離..

看到這個病人從別院拿過來的電腦斷層片
只要從他已經骨化的肋軟骨與嚴重鈣化狹窄的主動脈以及髂骨動脈
果然是個將近人瑞的老婆婆

我們醫院開的主動脈剝離手術是102歲的人瑞婆婆
開刀成功了
人瑞婆婆卻因為中風在手術後三天內就死亡了

所以
遇到這種已經非常老器官衰退非常厲害的老病人
我們開刀的意願就非常低
期待病人可以不開刀度過這次危機
可是看著已經漲到六公分大的粗大主動脈以及這種惡名昭彰的A型主動脈剝離
只要病人家屬有開刀的意願
即使手術結果只有兩成的成功率我們也要開進去

麻醉中做的食道心臟超音波
發現整個剝離的剝離內膜葉片幾乎完全遮住主動脈開口
看不出病人的主動脈瓣的實際情況
surprise 的是病人原來有不小的二尖瓣閉鎖不全
這讓我有些猶豫
到底要不要趁這次開刀
一起處理
另一方面也在擔心
只要開完刀病人因為心臟無力等問題造成術後死亡
我一定被所有的老師級的醫師罵到臭頭
"  越老的病人又做越簡單的手術...."
" 快進快出,  針對急性問題解決, 才是王道..."

可是心裡面另外一個聲音則正在播放著那個出名的害死許多心臟外科醫師的日本影集" 醫龍 "
不是說     " 不要讓病人帶著沒有修理好的心臟出去手術房嗎????"
這句話好像台大心臟外科住院醫師手冊還是外科加護病房手術也這麼寫...

那麼我到底要不要做呢?????

還好問題一下子就解決了
因為值班的體外循環技師還沒有到而準備插管的白班人員已經拿來我們一般開主動脈的雙腔靜脈管
算了
就插一支管吧
真的不行再從左心房做二尖瓣修補吧

手術還算順利
幸運的病人的主動脈根部被我們用厚厚的生物凝膠把他灌水泥灌得硬梆梆一副還不錯的樣子
連聽到風聲趕來的老闆都跑來鑑定認為我們只要小做就可以了
我們切掉造成這次主動脈剝離的上升主動脈
連同這次發病的主動脈內膜破洞也幸運的切掉了
手術從插管開始到縫完血管竟然只有短短兩個小時
幾乎可以讓我回家吃晚飯
喔喔喔
怎麼我們戀愛中的研究醫師有這麼厲害的手術水平
完美的完成手術
只差做一些小小的止血的工作
再加上等待病人回溫就可以出去了
而一直擔心的二尖瓣閉鎖不全的問題因為病人的肺動脈壓力不高
心臟輸出量也不錯
也就可以順理成章的省下來了

回到家中
親愛的老婆
問我今天開刀開得如何
嘻
其實真是順利
老婆的結論是
因為他花了一整天將冰箱做了一個大掃除大整理
所以家裡的氣場得到了良好的改善
所以讓我順利了一整天 ...

嗯
我像一個小孩一樣笑得眼淚直流
我原本要爭辯今天的天氣很好,  穿著硬挺的西裝褲走路上班精神很棒, 院子的紅玫瑰開得很大很漂亮...
回頭看一下前一分鐘還因為抗議菜沒味道被數落一頓現在乖乖安靜的吃飯的小孩....
嗯...

或許
或許
或許...
有一點道理吧
難怪今天一整天我的腦袋瓜清楚許多
連看門診都迅速準確
或許環境真的會影響人的心情與不明所以的運氣
不管如何我要幫自己, 病人及家屬說一聲
謝謝啦...