加護病房的睡美人....

連續開三個主動脈剝離
都產生嚴重的急性肺傷害
或者說是急性成人呼吸窘迫症
一個病人很明顯的原因是因為開刀前
就發生心率過緩最後幾乎停止緊急體外循環的變化
一個病人則有手術前的心包膜填塞與休克
也是緊急打開胸骨減壓迅速體外循環開刀才有幸完成手術
最後一個病人則是奇怪的甚麼事都沒發生
只是合併右側腎臟癌及缺血性膽囊炎及一小段上腸繫膜動脈阻塞小腸沒有壞死

三個病人都是手術後在加護病房必須使用100%氧氣
才能勉強讓血氧濃度保持在還可以接受的下限
三個病人都被我用麻醉劑量的靜脈麻醉藥物做深度麻醉及全身肌肉麻痺
防止他們跟機器對抗反而無法有效增加氧氣

最老的阿婆反而在五天後迅速拔管, 做了三天的睡美人
總算完成彰化縣長台中市衛生局長交付的使命
在健保定額幾付試算還沒虧錢之前讓他迅速出院

最年輕的則反覆出現右側肺塌陷
我們動用了新式的電動拍痰背心
竟然在使用氧氣太高無法做氣管鏡抽痰的情況下將痰拍鬆抽出來了那個塌陷的肺葉總算打開
可是還是反反覆覆
睡了兩個禮拜了
氧氣濃度總算調降到40%
可是只要我們將麻藥調降下來
他馬上劇烈咬管躁動不安
沒幾個小時就咬段一支堅固的氣管內管
令人驚訝
所以只好馬上繼續讓他當睡美人
等到肺臟一切轉好
才讓他醒過來
家屬每天都在問說她可愛的小孩甚麼時候我們可以讓她睜開眼
讓她們跟他溝通打氣

第三個病例比較特殊
他剛開完刀氧氣只使用40%
因為出血心輸量不足( 體重高達105公斤, 必須至少每分鐘心臟打出6公升的血液才足夠)
我們強力灌水
增加心臟充填血量
病人在開刀過程中一直沒尿
似乎出現了灌流不良症候群
雖然開刀很快
也很快讓病人心臟跳回來
可是還是發生了急性腎臟衰竭必須在術後第二天半夜開始洗腎
肺臟就這樣慢慢積水起來
病人的氧氣在手術後第三天早上開始必須使用至100%

總算經過洗腎了一周
病人的腎臟救回來了
小便狂出
肺臟也開始沒有水腫
氧氣濃度也調低到40%
我試著讓病人轉醒
可是一樣躁動不安
您可以想像一個100多公斤的壯漢
可以將三個加護病房護士踹倒在地的恐怖畫面
當然一但確定病人頭腦清楚
馬上下一秒鐘就被值班醫師麻醉了

沒想到拔管沒有成功過沒幾天
病人開始出現膿痰
肺臟感染開始出現
很快的病人的氧氣又需要到100%
天呀,
就在家屬滿心期待的提了一堆水果禮盒請加護病房護士與外科門診護士分享的幾天後
病人馬上又陷入危機
總算感染科的總醫師動作很快
馬上確定病人的痰中細菌感染的類型
馬上更改第三代的抗生素
三天過去
我又看到病人眼睛一眨一眨的看著我
咦
原來氧氣又可以調低到40%啦
病人再度從兩個禮拜的連續睡夢中被喚醒
準備開始自己呼吸咳痰配合復建運動
準備拔管離開加護病房了


喔
還好十年前我們從台大引進的這種靜脈注射麻醉藥物
將麻醉科的技巧使用在這類嚴重肺部感染或急性傷害的病人
讓這些危急的病人安然度過危險期
我記得很清楚
有病人食道癌開刀後
足足睡了四十多天才讓他轉醒
完全忘記期間的痛苦換藥清創支氣管鏡抽痰拍痰等等痛苦的經歷
他拔管後第一次自己呼吸咳嗽吃飯時, 他的媽媽興奮不已的臉上表情
我現在還記得

所以
當個加護病房的睡美人
在嚴重急性肺傷害的患者是必要措施
這減少許多呼吸器造成的氣胸及照料上的痛苦不便
也很少因為這樣將病人長時間延長麻醉
病人就醒不過來了
放心吧, 許多睡美人們的家屬....
我們很樂意在病人的肺部問題轉好時
當個吻醒睡美人的白馬王子
那時候代表肺部問題及身體多個器官醫療調理的成功
每甚麼事比看著這些困難病例好好的離開加護病房來得快樂的.....

後記: 三個病人全部安然轉離加護病房
          沒有任何肺部後遺症
         全部一副睡得很足養得很好精神飽滿的樣子
          真是奇怪
         這類的幫浦肺的臨床奇特表現
         的確值得我們花些心思去統計去研究去思考
         好好的寫幾篇論文紀念一下....

沒想到的事情...主動脈支架的考量???????

主動脈破裂在最近幾年是常見的事情
因為急診室大量使用電腦斷層在胸部頓挫外傷的病人身上
這也是我們醫院使用主動脈支架第二多的病因
在以前沒有主動脈支架的時候
我們只有快速的在急診室診斷出來時候
趕快將病人推到開刀房開刀將撞壞掉的主動脈切除換上一段短短的人工血管

後來出來了主動脈支架
我們剛好迅速的將他用在這類的患者
只要一支短短的支架
頂多加上兩側頸動脈的繞道手術
簡單兩個腹股溝的小小傷口
馬上解決病人主動脈破裂死亡的風險


比起以前必須走體外循環開一個三十公分長的大傷口在左外側胸部
開刀的時候還擔心無法順利分離出近端主動脈出來
所以我老是跟家屬講
這樣的主動脈支架的錢
用小額貸款借來花都值得
理由是開刀幾乎非常少風險
術後幾乎不會痛
出院又快
實在沒理由省這個錢

我的經驗是
慢性主動脈剝離或是主動脈瘤比較難分出主動脈弓的動脈
達到近端血流阻斷的效果
而這類創傷性主動脈破裂或說是撕裂傷的患者
其近端主動脈往往非常容易分離出來
所以開刀就很簡單了
將變成一個血腫塊般的還被外層主動脈組織包住的破裂主動脈前後分離以血管夾夾住
然後使用部分的體外循環
一個這樣的手術約可以在四個小時左右完成
只是手術後的大傷口
實在不敢恭維...

今天來了兩個創傷性主動脈撕裂傷的患者
我聽說要比照X榮
先開胸將病人的主動脈弓狀部換掉成人工血管
再丟一個象鼻子人工血管到預計做支架的地方
我以為我聽錯了

我心裡想
如果要鋸開胸骨做手術而手術的目的
聽說是為了
避免做解剖學外繞道手術( extraanatomic bypass )
預防病人日後的中風????的話
那麼我就直接叫病人開胸直接將撞壞掉的血管換掉就好了
好處是更不會影響病人的頸動脈與椎動脈及腦循環
幹嗎還要脫褲子放屁
先做胸腔內的原位頸動脈與鎖骨下動脈繞道 ( 一樣是人工血管只是裝在胸腔內
好像比較符合血流流動...)
再將一個可能日後會出現問題的主動脈支架放在動脈撕裂的地方
而塞進一個象鼻子進去因為外傷炸開的近端下行主動脈豈不是一個危險的動作
這是那個天才想出來的主意????
是X榮的標準作法?????????

可是聽到人家煞有介事的這樣的手術計畫而且行之已久
我努力找一些evidence base 的資料
哈,
真難呢
國外的多數作法是直接做主動脈支架
只有遇到少數可能影響左側頸動脈循環的病例則必須在支架置放前做好頸動脈的繞道手術( carotico-carotid bypass )
反而沒看過這種創傷性主動脈司裂傷的病人預計要放支架還開胸做頸動脈繞道的國外醫學中心
喔喔喔
所以這是X榮的創見
等著看他們統計的論文研究

至於頸動脈繞道手術後引起中風機率增加的論文
也沒有找到
奇怪
X榮竟然有這種疑慮表示有這種病例發生
我怎麼沒見到過????

所以怎麼辦才對
我想我還要在大量搜尋
我選擇會直接打支架
不會瘋到打開胸骨進去做頸動脈的原位繞道手術然後再置放支架
而考慮到病人年紀輕擔心主動脈支架的使用經驗只有短短幾年無法預測未來的發展
擔心年輕人的主動脈太堅硬可能造成主動脈支架無法完全展開
製造出一個新的醫源性主動脈狹窄的問題


以我國外開會的大多數學者的經驗告訴我們
年紀輕的反而應該建議以直接開刀置換該段撕裂傷的主動脈為標準作法
（ 雖然大家還是做了一大堆主動脈支架在年輕人身上, 誰叫這個疾病的病人族群根本就是以摩托車車禍為大宗 )
可惡
在國外開會這麼多年
沒聽說要擔心頸動脈解剖學外繞道用在年輕人的壞處反而不擔心主動脈支架用在年輕人的缺點
嗯
我還要找找資料再下結論

腹主動脈瘤破裂使用腹主動脈瘤支架治療可行嗎???

聽到去台北振興醫院的學弟跟我講的一個病例
在台北被大家議論紛紛
引以為茶餘飯後的話題
我趕緊查了一下網路
嗯, 查了三個新聞摘要
大抵如下
　彰化縣一名中年男子因為腹主動脈瘤破裂，半夜被緊急轉送X基醫院治療，醫師緊急採行血管支架置放手術，讓男子撿回一命。X基說，動脈瘤手術死亡率達五十至九十％，危險性高，這是中部地區醫療機構第一個成功案例。X基血管外科醫師趙X光說，高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，患者要特別小心。
　X基醫院表示，三十六歲的王姓男子，半夜腹痛由家屬送彰化X傳醫院急診，被診斷出是腹主動脈瘤破裂，X傳醫院醫師建議立即手術治療，家屬將病患轉至彰化X基醫院，X基重照胸部電腦斷層，確認是「腹主動脈瘤破裂」，緊急施行腹主動脈血管支架置放手術，穩住了王姓男子的心命跡象。
　X基心臟血管外科主任趙X光醫師指出，一般腹主動脈瘤破裂後，採用傳統血管置換手術的死亡率，大約有五成到九成的死亡率，是一項極度危險的手術，因此經與家屬討論後，放棄動大刀，改採「腹主動脈血管支架置放手術」。而這項手術的腹主動脈支架相當昂貴，一套就要五、六十萬元，等到台北送支架到後，會同影像部在 X光下進行，順利救回這名男子的性命，成為中部地區這種手術成功首例。
　趙X光說，腹部主動脈瘤沒有症狀，通常是因為腹部超音波或電腦斷層時意外檢查出來，而有高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，要特別小心。
     X基醫院9日發表中部地區首例腹主動脈血管支架置放手術，受惠者是1位36歲年輕男子，他熬過6個小時等待支架送抵醫院才能動刀的煎熬，避開傳統高風險性的手術，及時挽回一命。
這位有高血壓病史的男病患，於2月17日凌晨2時許，因腹部如結石般疼痛到醫院治療，醫師進行電腦斷層掃描診斷出患者是腹主動脈瘤破裂，必須立即開刀，否則性命難保。
腹主動脈瘤破裂，如果採用傳統血管置換手術治療，風險極高，死亡率介於50％至90％，家屬焦慮、猶豫，經與醫師討論後，決定採取新式手術法，惟必須承擔等待支架從台北運送到彰化的時間風險，運送期間病患血壓萬一再升高、血管再破裂，死亡風險相對提高。
X基心臟血管外科主任趙X光說，人工血管支架成本高昂，當時X基沒有存貨，得向台北訂貨，等待貨到前，他壓力很大，家屬更如坐針氈，所幸擔心的事沒有發生。
趙X光表示，腹主動脈瘤9成以上與高血壓有關，也有部分是因糖尿病、高血脂等慢性疾病或老化等因素所致，動脈血管內膜產生硬化，血管壁變脆弱，又因血流壓力發生吹氣球般膨脹、變形，產生病變的部位就是動脈瘤，當動脈瘤繼續膨脹到極限時隨時會破裂，導致體內瞬間大出血而死亡。
趙X光指出，手術是治療動脈瘤破裂必要手段，傳統腹主動脈瘤手術需將腹部切開一個25到30公分長的傷口，找出腹主動脈再置換人工血管，手術時間長、出血量大，新式手術傷口小、出血量小，缺點是醫療費用嚇人。
昨天，病患返院回診，家人送上花束感謝趙X光替病患進行這項手術。

一名36岁王姓男性病患于2月17日凌晨2时，由于腹痛由家属送至彰化X传医院急诊治疗，诊断为腹主动脉瘤破裂，X传医院医师建议立即手术治疗，家属讨论后病患转至彰化X基医院。   病患到院时血压稳定，由于外片不清楚，于是重照胸部计算机断层，确定诊断为腹主动脉瘤破裂. 经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术，手术过程顺利，病人于3月03日出院；这是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，也提升彰化X基医院的医疗团队的水平及质量。   .收治病患的X基医院心脏血管外科主任赵X光医师表示，一般腹主动脉瘤破裂传统血管置换手术之死亡率大约 50- 90%，乃极度危险之手术，经与家属详细讨论解释后，决定接受腹主动脉血管支架置放手术，并且立即联络影像医院部部长李国维医师支持场地及人力，因腹主动脉血管支架只有台北有货，因此病人先入加护病房严格控制血压。   彰基影像医院部部长李X维医师表示，腹主动脉血管支架置放手术需于X光之下进行，因此接受到此一病例后，立即安排场地、仪器与人力，配合此一手术。   隔日早上9时许，病人送至放射部血管摄影室置放腹主动脉血管支架，整个手术过程顺利，术后病人转至加护病房，病人于3月03日出院。王先生表示，目前在家修养，每日依照医师服药、疗养，现已体力已慢慢恢复。   彰化X基医院医疗长陈X俐表示，彰基以完整善的医疗体系为基础、病人为中心，为国人提供优质医疗照护服务，此一病例在心脏外科与影像医院部的合作下完成手术任务，并且是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，不但展现出中部地区的医疗水平，相信彰化X基医院的医疗团队合作的医疗照护质量也将更受肯定。

說他在台北引為討論的話題
是因為他們自以為是中部第一例
讓人家覺得有坐井觀天的感覺
台中中國中山早幾年前就開始腹主動脈瘤支架手術
目前兩家醫院的病例數已經累積得非常多也非常快
操作的醫師也都拿到心胸外學會的操作執照
早就是一個習以為常的手術了
我們倒是沒有發表記者會說是中區第一例

我想起前一陣子的新聞屏東地區以葉克膜救回心肌炎的小病童
醫師一得意一不小心就冒出這是台灣第一例
哈, 實在很不妥

大家探討的是
是甚麼樣的醫師敢把破裂的腹主動脈瘤掛急診的病人在加護病房擺了六個多鐘頭
並不是說破裂的腹主動脈瘤不能做支架手術
可是那要有經驗的速度快的有常備貨料的醫院
否則時間拖得越久
病人很快脹大的後腹腔血腫絕對會讓病人必須面對因為後腹腔血腫的種種後遺症
您會發現病人從17號入院到了3號才能出院
出院記者會還要坐輪椅彎著腰
這恐怕有些問題尚待解決
正常手術病人也不會這麼難出院
正常我們做主動脈支架的病人三天兩夜就可以出院了

另外
大家擔心為甚麼36歲的年紀會有破裂的腹主動脈瘤
是感染型的還是單純的腹主動脈瘤
雖然我有28歲大顆的腹主動脈瘤手術的經驗
可是因為考慮腹主動脈瘤支架的不確定性以及年紀輕者的主動脈還有後續的變化
我們考慮病人手術的風險遠低於高齡者
手術的結果也比較理想
就主動放棄給病人這個建議了

不管如何
腹主動脈瘤破裂竟然用主動脈支架治療成功
的確值得慶祝
更顯出這個新技術的確可以也運用在緊急狀況
是非常令人興奮的
希望病人的主動脈支架可以順順利利的撐過許多年...

讓你開主動脈剝離開到怕....

鈴鈴鈴...
天氣一變冷
只要值班的假日總是有各個醫院轉來的主動脈剝離來急診報到
有A型有B型
A型的二話不用說
直接請急診室30分鐘內送到開刀房
家屬一切問題都到開刀房門口見到主治醫師在發問
B型的就好一些
大多數急診室醫師會直接找心臟內科收治住院
其實出問題的B型主動脈剝離也是不少
常常急診室醫師以為B型主動脈剝離比較不會出事
多半找內科而忘了找外科看一下
常常會發生延遲診斷處理的狀況

這是這個禮拜的第三台A型主動脈剝離
偏偏值班遇到台灣冷氣流最冷的一周
這個患者是x濟醫院轉診來的病患
他們給家屬一個沒有加護病房的床位的爛理由就叫病人轉來我們醫院
真是夠了

病人重達102公斤
因為嚴重背痛胸悶以及超級高血壓
很快就在小醫院診斷出來很可能是主動脈剝離發作
病人捨卻比較近的我們醫院
請救護車送到最近辦得有聲有色的X濟大醫院
可惜
他們只做了電腦斷層片就忙不逸的飛快請病人再度登上救護車再送我們醫院急診室
氣得病人家屬覺得沒良心

病人的主動脈沒有嚴重擴大
可是整個主動脈根部已經擴大到將近五公分
負責會診的總醫師
已經警告我很可能必須開主動脈根部置換手術
理由是
他覺得看到主動脈上的裂縫就貼在右側冠狀動脈上面

我笑一笑
反正先有命送到開刀房再說吧
再來要有命可以麻醉結束沒事
我們有機會打開胸腔看到心臟走了體外循環機器
接下來才有機會談要不要做整個主動脈根部的置換手術

病人一一度過上面三次運送的風險
麻醉的風險
也做了準確的食道心臟超音波
證實有很低位的主動脈裂口靠近在主動脈瓣膜的環狀部
主動脈瓣膜也有脫垂的現象
唉
難道七晚八晚了還要動主動脈根部全部置換手術????

我很快打開胸腔
看到已經烏青腫脹的主動脈以及嚴重瘀血的右側冠狀動脈走向的心臟表面

做好體外循環的預備
我打開病人的主動脈祈禱可以簡單的解決病人主動脈剝離的難題
可惡
被烏鴉嘴的外科總醫師說對
病人的右側主動脈開口處真的裂了一個大洞
難怪右側冠狀動脈的走向一路有瘀血在心臟表面
我左看右看
決定不要當縮頭烏龜
還是第一時間做主動脈根部全部置換
以及右側冠狀動脈的繞道手術吧!
我看手術沒有十個小時搞不好下不了台

慢慢的
我仔細的縫上人工瓣膜及一體成型的人工血管
也將裂開的冠狀動脈用生物凝膠把他黏回去希望可以堪用
那麼就可以省下再取病人血管以及冠狀動脈繞道的時間
嘻
手術結束心臟跳回來
似乎沒有大流血
嗯
莫非老天爺眷顧
給我一個痛快的結束

我們一夥人
趁著病人體溫回溫的時間下來尿尿喝水打屁

希望今天八個小時內可以結束這台刀
加油加油...

92歲的主動脈剝離..

看到這個病人從別院拿過來的電腦斷層片
只要從他已經骨化的肋軟骨與嚴重鈣化狹窄的主動脈以及髂骨動脈
果然是個將近人瑞的老婆婆

我們醫院開的主動脈剝離手術是102歲的人瑞婆婆
開刀成功了
人瑞婆婆卻因為中風在手術後三天內就死亡了

所以
遇到這種已經非常老器官衰退非常厲害的老病人
我們開刀的意願就非常低
期待病人可以不開刀度過這次危機
可是看著已經漲到六公分大的粗大主動脈以及這種惡名昭彰的A型主動脈剝離
只要病人家屬有開刀的意願
即使手術結果只有兩成的成功率我們也要開進去

麻醉中做的食道心臟超音波
發現整個剝離的剝離內膜葉片幾乎完全遮住主動脈開口
看不出病人的主動脈瓣的實際情況
surprise 的是病人原來有不小的二尖瓣閉鎖不全
這讓我有些猶豫
到底要不要趁這次開刀
一起處理
另一方面也在擔心
只要開完刀病人因為心臟無力等問題造成術後死亡
我一定被所有的老師級的醫師罵到臭頭
"  越老的病人又做越簡單的手術...."
" 快進快出,  針對急性問題解決, 才是王道..."

可是心裡面另外一個聲音則正在播放著那個出名的害死許多心臟外科醫師的日本影集" 醫龍 "
不是說     " 不要讓病人帶著沒有修理好的心臟出去手術房嗎????"
這句話好像台大心臟外科住院醫師手冊還是外科加護病房手術也這麼寫...

那麼我到底要不要做呢?????

還好問題一下子就解決了
因為值班的體外循環技師還沒有到而準備插管的白班人員已經拿來我們一般開主動脈的雙腔靜脈管
算了
就插一支管吧
真的不行再從左心房做二尖瓣修補吧

手術還算順利
幸運的病人的主動脈根部被我們用厚厚的生物凝膠把他灌水泥灌得硬梆梆一副還不錯的樣子
連聽到風聲趕來的老闆都跑來鑑定認為我們只要小做就可以了
我們切掉造成這次主動脈剝離的上升主動脈
連同這次發病的主動脈內膜破洞也幸運的切掉了
手術從插管開始到縫完血管竟然只有短短兩個小時
幾乎可以讓我回家吃晚飯
喔喔喔
怎麼我們戀愛中的研究醫師有這麼厲害的手術水平
完美的完成手術
只差做一些小小的止血的工作
再加上等待病人回溫就可以出去了
而一直擔心的二尖瓣閉鎖不全的問題因為病人的肺動脈壓力不高
心臟輸出量也不錯
也就可以順理成章的省下來了

回到家中
親愛的老婆
問我今天開刀開得如何
嘻
其實真是順利
老婆的結論是
因為他花了一整天將冰箱做了一個大掃除大整理
所以家裡的氣場得到了良好的改善
所以讓我順利了一整天 ...

嗯
我像一個小孩一樣笑得眼淚直流
我原本要爭辯今天的天氣很好,  穿著硬挺的西裝褲走路上班精神很棒, 院子的紅玫瑰開得很大很漂亮...
回頭看一下前一分鐘還因為抗議菜沒味道被數落一頓現在乖乖安靜的吃飯的小孩....
嗯...

或許
或許
或許...
有一點道理吧
難怪今天一整天我的腦袋瓜清楚許多
連看門診都迅速準確
或許環境真的會影響人的心情與不明所以的運氣
不管如何我要幫自己, 病人及家屬說一聲
謝謝啦...

對主動脈剝離手術的永遠敬意

從北港分院轉來的病人
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線

還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離

我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了

體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中

哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道

主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害

左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧

做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換

體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度

主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升

隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用

心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院

在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止

停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損

反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了

我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛

聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術

肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想

先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可

現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色

等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....

現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....

我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制

我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
...................

開個B 型主動脈剝離來看看吧

這個病人實在倒楣
一般的B型主動脈剝離往往胸背痛在高血壓藥物治療後很快就緩解了
大約一週至兩週的積極內科高血壓藥物治療就可以出院了

這個患者卻發現在住院一週後
胸背痛又變得厲害了
再做一次電腦斷層就發現原本不太厲害的主動脈剝離有變大變嚴重演變成一個假性動脈瘤的現象
有就是有隱隱欲破的感覺

內科的學弟按照他發表在ACC 的論文算出這位病人的假腔面積很大
不適合做內科保守治療就非常積極的找我去看他追蹤的片子
我告訴他
就是沒有算出假腔面積只要看到那個快要破掉的假性動脈瘤還有病人持續胸背痛就應該開刀了

結果我花了兩三天的時間
建議他盡量用主動脈支架處理這個危險的主動脈剝離
他卻在考慮了三天後決定使用傳統手術來處理
唉...
記得我說過
對於這個毛病開刀的經驗我覺得借錢來做支架都划算
應該開刀實在醫師太痛苦了
非常難縫
傷口也無比疼痛
如果將開刀跟放支架的病人擺在隔壁床
我相信開刀的患者會後悔死....

好了
我們挑了這個鬼門關的這一天做這麼一個大手術
嗯
果不其然
只見主動脈已經牢牢跟肺臟黏在一塊了
因為病人已經發作有十多天
主動脈假腔發炎再加上肺部擴張不全
已經讓整個肺臟黏成一坨
更別提藏在肺部組織下的胸主動脈了

我幸運的找到一個plane 剛好可以使用小紗球將肺臟與胸壁分離開將肺臟與跟主動脈分離開
呼
真是令人出一身冷汗
因為我們有過為了分離主動脈將肺臟搞得坑坑疤疤出血不止到後來還要切掉出血的肺臟才過關的經驗

我再將預定要換掉的主動脈用手指圈了出來
期間還不忘要我們研究醫師好好的摸一摸
希望在保存好病人的
橫膈神經與迷走神經的艱難狀態下將主動脈弓部的三條血管一條條分離出來
天知道這有多麼恐怖...

等到一條條血管全部分離出來
總算可以夾住主動脈兩頭的時候
我的背已經出了一身的冷汗了

我們開始體外循環
將腦袋瓜的血流交給病人的心臟負責
將下半身的血流則交給體外循環機

感謝我們非常有經驗的體外循環師
整個開刀過程血壓都控制得非常好
病人的腎臟一直維持正常的排尿功能

將主動脈切開才知道已經放了快兩個禮拜的主動脈剝離其實非常難開
主動脈剝離的葉片爛糊糊的不像剛剝離的葉片這麼乾淨俐落
奇怪的是這個患者的肋間動脈非常發達
跟以前開這種刀的老頭子不一樣
我們必須縫了七八個地方才完全把主動脈左右後壁的許多肋間動脈的開口縫起來不讓他流血影響我們接下來縫合主動脈的視野

然後我們勉強的將近端降主動脈修剪出一個可以縫合的接口形狀
由於近端降主動脈後壁與右側壁根本就與胸壁黏得死緊
我們沒有刻意整圈分下來
利用如同腹主動脈瘤手術的縫合手法將近端主動脈勉強的縫了一圈
只見幹聲連連
每一針都是艱難痛苦時常找不到針頭躲在哪裡
唉
好不容易縫好了
一放開主動脈夾子
唉...

竟然有兩針距離的主動脈因為我們拼命拉緊線給拉破了
這下子只好再夾住主動脈一次
在開掉的兩針前後補了四五針
總算再次放開就成功解救了

由於這個患者
不算慢性主動脈剝離
我估計他的腹腔重要臟器的的血流
還是主要從真腔跑出來
即使有一個腎臟動脈似乎從假腔分出來
我還是覺得不需要做遠端主動脈剝離葉片的開洞處理
我們使用三明治縫合法做遠端接口的縫合
這次由於游離出足夠長的主動脈並沒有造成太大的困擾
接口沒再出血破裂

哈, 接下來將體外循環的血液還給心臟
慢慢關掉體外循環機
做好止血
一個花了三四個人五六個小時的大手術總算完成

呼 ...
叫我再開一次
我可能真的會非常猶豫........

超級順利的bentall's operaton 班氏主動脈根部置換手術

那個月底才開的班氏手術患者今天回來門診了
看著他平穩的步伐以及中氣十足的講話聲調比起送來一大堆禮物的手術後病人還令人高興

這個病人應該怎麼說呢
早就知道自己有非常厲害的主動脈瓣膜閉鎖不全
內科醫師千交代萬交代她一定要來心臟外科評估開刀的可能性以及風險
她就不來門診了
改到小型診所拿藥
一直到半年多後才又因為喘不過氣跑來內科門診拿藥治療
內科醫師還是老話一句
強逼著她到心臟外科門診

我看他活力正常, 血壓也控制得很好, 年紀也才60出頭
可是心臟明顯變大了
左心室功能在這半年的追蹤有明顯滑落
加上喘不過氣無法劇烈運動的心臟衰竭症狀
當然要及早開刀

病人家屬都希望他早日開刀可是病人就是拿不定主意
我太習慣這些牛脾氣的病人
將我應該講的話客氣的講完
就開給他一張轉診單希望他決定好了就到中國醫藥大學附設醫院住院並做手術前的心導管檢查

一直等到有一天
專科護理師通知我有個已經決定要開刀的病人住進病房了
我還不知道原來是他已經下定決心要開刀了
哈
我已經完全忘記他這個病人了
因為這已經離我開轉診單給他超過三個月了

我們好氣又好笑的趕快幫他準備術前的檢查
挖哩咧...
意外發現病人的主動脈根部原來變成一個超級大的動脈瘤
原來這個患者的主動脈瓣閉鎖不全根本不單純
必須動一個超級大的心臟手術
不只要換掉主動脈瓣膜
還要將將整個主動脈根部切除
將兩條冠狀動脈分離出來再重新種回預計置換的人工血管上

手術風險一下子從百分之三至五上升到超過15％
家屬知道病人的狀況還是非常放心的交給我處理
我利用最近整理這幾年來全世界各大醫學中心對於這個班氏手術的改良方法
將主動脈環狀部的縫合從一層縫合改為雙層並列縫合
成功的在下午兩點多就縫完皮膚完成手術
從將近九點麻醉開始算來五個小時就好了
而且病人術後出血量極少
跟以往班氏手術的術後大出血比起來真的輕鬆許多
病人也很快可以拔掉胸管順利的在術後10天出院

這樣模仿德國已經開了三百多台班氏手術的大師所建議的縫合法
似乎可以多多推廣
奇怪的是在國內反而沒聽到醫學會上有人提起這樣的縫合方法
偏偏我在google 上找到一篇大陸教授早在2003年就已經發表的論文
他雖然做得不多但已經高度推崇這個有明顯優點的手術方法
看來
       我們繼續在台灣的醫院內閉門造車自以為是絕對不可取
       不能到國外看看至少也要多讀點書
       多針對問題自己設想解決方案才能有進步的希望
       勉勵一下自己....

B型主動脈剝離合併上腸系膜動脈阻塞type B aortic dissection complicated with SMA occlusion

這個患者((24507260 )因為背痛腹痛來到我們的急診室
幸運的在電腦斷層掃描檢查下發現有type B aortic dissection
我們還注意到病人的SMA 因為假腔壓迫真腔造成整條SMA都看不到顯影劑進去管腔中
腸道有明顯的腫脹
可以確定有ischemic bowel 的診斷

這樣的狀況當然符合上腸繫膜動脈的繞道手術
另一方面需要考慮的是為什麼許多B型主動脈剝離不會造成上腸繫膜動脈阻塞
這個病例為何會發生
是不是假腔的壓力太大造成真腔的太厲害壓迫
我反覆看著電腦斷層片
奇怪這個病例的假腔並沒有將真腔壓得扁扁扁
怎麼會造成上腸繫膜的完全阻塞
看來書上說的重要臟器缺血症還真的不一定跟假腔的壓力有關

我們匆匆的將病人送到開刀房作剖腹探查手術
果然整條上腸繫膜動脈已經完全阻塞末端供應的大量腸道嚴重缺血發黑變紫
我們找了很長的一段上腸繫膜動脈從胰臟下緣一路劈到腸繫膜裡面
才勉強找到一段還 不錯的動脈可以切開作一個完美的血管吻合
至於近端我們則從左側的髂骨動脈作血液的供血端
做完的繞道血管以血流測定儀來看高達72cc/min
腸道的顏色也迅速恢復正常
鑒於可能會發生嚴重的再灌流及腸道腫脹
我們只將傷口作暫時性的縫合
打算過幾天腸道消腫之後才將傷口縫合

看來這個手術將會創下我們醫院這類手術成功的第二例囉

那個心理壓力超大的腹主動脈瘤破裂手術

我們換肝大師說
"沒有一台手術是簡單的手術"
意思是說任何一台手術都可能發生大小不一的併發症
醫師都會盡全力處理
所以他不會跟病人以及家屬提手術的成功率是多少
因為沒有意義
即使是百分之三的可能性落在您身上
您就是無法接受
那個時候
您深為病人本身或家屬才不會記得手術前醫師跟您說這個併發症的可能有百分之" 三" 唷
聽起來不錯

可是這不禁讓我思考
這跟衛生署規定的術前手術溝通與解釋
似乎不同
我們心臟外科的手術前說明書是比照長庚醫院心臟外科主任按照醫療法規詳細查證各種資料精心製作完成
裡面詳列這個手術的手術原因以及各種大大小小的可能併發症比率以及最重要的手術成功率或反過來說就是可能死亡率
還會參考各種病人本身的危險因子
參酌國外期刊與算式大致告訴病人一個可能的手術相關死亡率
這種做法符合大多數的檢察官或法律的認定原則
我們有義務提供病人要求以及應該知道的手術相關資料
而不是一句話  "拼過了就有命, 拼不過就沒命"搪塞過去就可以了

可是這個死亡率雖然期刊上可以告訴你大約是多少
可是實際各大醫院的手術成果就是相差甚多
各個醫師間的手術成果也不一樣
一個開這種刀超過百台千台的醫師跟開這種刀只有四五台的醫師當然天差地遠
豈可相提並論
所以這位醫師跟你說的手術成功率真的可以代表另一位醫師的手術成功率嗎????
或者是同一個手術對休克急與還沒有休克的病人成功率會相同嗎????

我記得去年一位腹主動脈瘤破裂的病人
病人83歲來到急診很快就被診斷出來腹主動脈瘤破裂
家屬來了十多個
裡面不乏高知識份子與重要身份人物
總醫師解釋完病況並告知家屬這種腹主動脈瘤破裂合併休克, 腎功能不良, 高血壓糖尿病及冠狀動脈心臟病的患者的手術成功出院的機率約只有三成
事實上國外的統計可以三成至七成
最主要與病人的年紀以及重要器官功能以及休克的嚴重性影響最大
總醫師這麼講當然是盡量保守

家屬直接對我們發問
有沒有成功率比較高的醫院還是有不用開刀的方法
厲害吧
一問就問到重點
的確
台灣成功率較高的醫院以台大與北榮手術病例較多相信成功率會較高
而這種破裂的腹主動脈瘤我們不認為在廠商備貨需三四個小時的情況下我們不敢拖延病人來做主動脈支架
所以我們請家屬考慮以及多方打聽
我們可以迅速安排轉院事宜
家屬很明快的告訴我們十分鐘後給我答覆

十分鐘後當我在站在一群家屬前面的時候
大兒子告訴我們決定不冒險轉院( 嗯, 聰明!轉院可能送不到台北就要轉送殯儀館了.... )
大女兒哭花臉的說, 一切麻煩醫師辛苦醫師您了...( 嗯, 謝謝您的體諒與貼心...)
二兒子說, 我們剛剛請內科主任問了一下您們科另外一個主治醫師, 他說成功率應該有九成.....
 ( 蝦米, 成功率有九成......破掉血壓調到六七十的腹主動脈瘤破裂的八十多歲老翁有人敢說手術後成功出院的機率可以高達九成????????? , 我在心裡OS ....那麼可以請那位國手來開嗎????)
接著三兒子笑笑著跟我說
" 我知道您們手術壓力大, 故意把成功率講得很低啦..."  (蝦米, 以為我是在開玩笑.....)
我一時語塞, 無法推翻學長幾乎權威的判斷...
就這樣
家屬懷抱著九成成功的希望跟我們迅速的將病人送到開刀房
我心裡恐懼的抱著一定要成功的心態拿出可以想得到的各種手術預防措施
其實心裡一直嘀咕希望家屬可以要求陣前換將把我們學長找來開這個手術
呼, 總算完成手術
兩個禮拜後病人傷口沒事正常進食大便順暢的出院了
好像被學長說對了, 成功率真的有如期刊說的那麼低嗎?

我永遠記得家屬在急診室壞壞的對著我笑的臉
真的, 好像他們可以體諒醫師的壓力所說的小謊
對照我們的書面資料赫然的寫著手術成功率約三成至五成似乎是個大笑話...

那台刀開完其實我很生氣, 衷心希望以後可以永遠不要背著別人鐵口直斷的成功率預測值下開刀
也希望我們的學長再也不要頭殼壞掉的隨便評論別人手術的" 應該成功率"
我記得
主動脈手術名震江湖的Cleveland大學也沒有在國際會議上說他們的腹主動脈瘤破裂的病人術後30天的成功率有那麼高
Oh, My God
到現在想起來我還是非常害怕這個手術萬一失敗的結局會是怎樣還是說病人手術成功結果因為肺炎腎衰竭敗血症無法離開加護病房甚至醫院怎麼辦? ????....

天呀, 在國際會議上聽到大師引用台灣的數據.....

天的大會真是精彩
原先表訂有兩個live demo
一下子增為五個
裡面有許多討論
非常過癮
雖然我跟義大利血管外科的主席以及大名鼎鼎的Veith 看法一致
不贊成他們將不太嚴重的主動脈壁層血腫也抓來放主動脈支架
號稱病人的背痛與這個問題有關
號稱有看到穿透性主動脈潰瘍
結果沒有做脊椎液引流也沒有做左側鎖骨下動脈的繞道就在病人的胸主動脈上放了兩條很長的主動脈支架一直到腹腔動脈幹上面

主刀醫師Julio 根本放完第一支支架後也不管Veith 一直在台上拼老命喊話希望他趕快住手等24小時候的電腦斷層片再決定怎們做就切斷視訊堅持要放第二支支架在看起來更不嚴重的胸主動脈段
我在底下看得津津有味
套句我們的話根本就是" 一意孤行"
真是大膽不知道有沒有加上個妄為兩個字

反正我學到大家都在挑戰guideline 就像Fogarty那個滿嘴shit on you的發明家說的" innovator 是心裡沒有guideline的";  我倒是比較相信Frank Craig 所說的" 這叫做一個病, VOMIT, victum of modern image technology" 哈, 簡單的說, 我覺得這個case 根本就是現在影像醫學太發達之下的受害者
這樣的病例我覺得根本沒有穿透性動脈潰瘍根本不符合目前FDA核准的適應症, 這樣的主動脈壁層血腫有許多病人觀察個一兩年就完全消失不見了根本無需處理
真是夠了...


下午的辯論大會主要討論B 型主動脈剝離是否可以使用主動脈支架來治療
當然與會的大眾多半是贊成的
尤其有併發症的B 型主動脈剝離根本就快要變成適應症第三了
Stanford大學的Dake 教授引用了許多大規模的資料表示結果多半是優秀的
後來秀出一張slide 赫然是" The most wisdom thing is calling the correct name before doing it"
A Chinese proverb
我猜是" 名不正言不順 "
然後底下赫然把台灣發表的一個23個例子的B型主動脈支架的結果跟美日兩國比較
意思是雖然發展中國家的實際結果不像發展國家那個好不過還是證明主動脈支架的結果比開刀好, 比起純粹內科治療也不太差
我的天呀

放著中國諺語來調侃台灣醫師, 真是奇怪的感覺
唉唉唉....
我們比起上海復旦大學550病例實在相差太遠

developing country....
at least , he called us a  " country" ....
How do you think?

" Off label" 的胸主動脈支架手術

昨天開會一天
整個亞利桑納州心臟中心的醫師都輪流上去針對主動脈支架手術的現況與他們醫院的經驗以及未來的發展方向作了一系列有架構的討論
雖然只有他們醫院自己的經驗
還是可以嗅到全世界對目前最夯的胸主動脈支架的態度與處理原則

其實胸主動脈支架在美國FDA核准的處置就是兩個" 動脈瘤與穿透性動脈潰瘍"
大家對於第一種狀況的適應症無庸置疑第二種狀況如果產生主動脈壁層內血腫( intramural hematoma ) 甚至加上胸痛, 胸部積血增多等不大妙的症狀時都是贊成使用
至於全世界瘋狂投入的B型主動脈剝離的主動脈支架處理則還是處於" Off label" 的狀態
換句話說就是成果以及副作用評估還沒有到對人體好處遠大於壞處的地步

以我的思考來看
如果沒有致死性症狀或併發症的時候
實在沒有理由讓病人冒著即使只有1-4%風險( 包括死亡中風雙腳無力或麻痺還有變成A型主動脈剝離) 的支架手術
可是這麼多人都在做是因為大家都有感覺如果一個簡單的支架手術可以讓造成病人的主動脈剝離的內膜裂口就此封住隔離後病人以後讓剝離後的假腔形成血栓最後結疤被身體吸收掉雖然不算恢復正常, 可是就此擺脫日後造成恐怖慢性變大的胸腹主動脈瘤的機會大增
這當然是每一個作主動脈剝離手術醫師的夢想
會中結論是B 型主動脈剝離在急性期做讓假腔血栓化的機會大於慢性主動脈剝離的時候
這倒不令人意外

所以只能說大家還是認為慎選病人與適應症
還是做這個手術的最重要考量

PS: 那個拿著相機將演講著每一張幻燈片都照下來的阿陸仔, 今天要離他們一群遠一點
        丟中國人的臉
       羞也不羞?!

reverse sleeve 反袖法縫合術

我們辛苦的總醫師很倒楣的跟我一起值過年後段班
結果兩天來三個急性主動脈剝離一個慢性主動脈剝離合併動脈瘤
從年初一開到年初三
真是" 天天開心"

總醫師平日一直跟著主任學習
不太有機會跟我開刀
所以當了兩年多的總醫師還沒有自己開過主動脈瘤或是主動脈剝離手術
我覺得他一直信心不足
所以在過年前逮到一次機會趕快讓他第一次自己開一次主動脈剝離的班氏手術
結果還不錯

班氏手術幾乎是主動脈剝離手術的必備要項
重點在溫柔的分離出兩邊的冠狀動脈然後準確平整的縫上人工主動脈瓣膜及兩側冠狀動脈重新接合與連接一段升主動脈人工血管
倒楣的話還要加上全主動脈弓的置換
這樣的手術
實在大到不像話
病人幾乎有三分之一以上死於出血中風或心肺腎衰竭

還好不是所有的病人都需要這麼複雜的手術
尤其在台中榮總醫師為主的導入升主動脈遠心端採用所謂的反袖法來縫合
幾乎讓最近一年來的急性主動脈剝離的病人可以全部安然出院

所謂的反袖法 reverse sleeve
就是將人工血管反折出一個袖子出來
將長端塞入主動脈弓或末端主動脈內
利用反折的袖子剛好可以當做主動脈血管的內襯
而主動脈內的血液壓力又可以施加在這個袖子上變成擋住接合口縫合線滲血點的壓力
實在與所謂的望遠鏡式縫合法 telescope suture可以並列為主動脈縫合的兩大天王

所以我們原本都是先縫合好近心端再縫合遠心端
現在我一律先縫好近心端的三明治縫合後
等體溫降到18-20左右就做全循環停止先縫合遠心端再拉出反折的人工血管回來縫合近心端
大大的減少全循環停止的時間也大大縮減體外循環的時間
手術時間有效的減少兩個多小時
病人的術後恢復也比較好

總算總醫師已經自己完成兩例成功的主動脈剝離手術
我相信再做一兩次主動脈瓣以及二尖瓣的瓣膜修補與置換
今年三月就可以自信滿滿的去參加主治醫師考試了......

80歲就不能開腹主動脈瘤了嗎?

有個八十多歲子孫滿堂的老先生
因為在家裡昏眩抽搐
被送來急診
被當成中風收治在神經內科
還好很快就診斷出來有個很大的腹主動脈瘤破裂趕緊找我們心臟外科

由於看到這個主動脈瘤已有破裂出血將左側腎臟頂起外推的現象
而且主動脈瘤的頸部竟貼著腎動脈完全沒有放置支架的可能
所以我們建議家屬必須趕快做個決定
一定要趕快送進開刀房開刀

女兒們希望兄長決定大兒子不敢沒知會其他兄弟倉促決定
結果就告訴我們總醫師
他們必須開個家庭會議
要兩三天才能有個結論

我心裡覺得好笑
這種病人在急診室還沒住院的話
一定第一時間就決定開刀
開完刀後立即住進加護病房幾乎九成九的家屬不會考慮病人的年紀
現在病人已經躺在加護病房了
反而家屬遲遲無法決定是否要接受這個高風險的手術

其實家屬決定要延遲開刀
往往表示家屬幾乎可以接受病人主動脈瘤破裂休克然後停止急救的態度
我們外科醫師也沒什麼好說的
一堆人慶幸的跑去吃晚餐

過了一天
突然接到學弟的電話
病人的血壓下降休克了
家屬決定要開刀拼下去

咦
這真是個奇怪的結局
好好的時候不及早開刀
一定要等到休克
讓成功率不到五成才要開刀
真是奇怪的邏輯

還好大家都已經做好演練
知道一定要先開胸夾好胸主動脈才能開腹去夾腹主動脈瘤頸部
否則一定大出血
連一點點機會也沒有了
果然一開進肚子
我們一打開後腹腔主動脈瘤已經大爆炸出血了
我們必須切開主動脈瘤近端瘤體
才能以大尿管用大水球將主動脈的出血橫斷

左側腎動脈就貼著我們要縫合的地方
所以腎臟也不用太保護了
趕快快手快腳的請學弟用十分鐘不到的速度縫完這個近端切口
然後再迅速放掉夾在胸部的超長主動脈夾
恢復肝腎胃腸的血流
然後我們才能有時間作開胸傷口的止血以及架好開腹撐開器
然後好整以暇的縫合末端的接口
恢復病人大腸以及雙腳的血流
開刀的速度還真是快全部縫完才一個小時 呵呵呵, 這好像打破了主任的紀錄了,嘻.....

病人的心臟很爭氣
即使一度血壓只剩下五十不到都很快的在輸血後迅速回到正常值
我想這個病人醒過來甚至出院的機會還是很大的
可是放著兩天讓腹主動脈瘤大爆炸休克後腹腔大血腫的行為
恐怕會讓這個病人很久才會有機會離開加護病房
脫離器官受損的死亡風險

所以
誰說八十歲不能開腹主動脈瘤
九十歲一百歲遇到這種狀況也是要開的
千萬不要拖....

26歲的腹主動脈瘤

這個26歲的女生因為常常肚子痛已經在許多醫院診所看過好幾個星期了
x光片照了好多次每次都只是發現有些腸氣過多或是輕微腸阻塞的狀況
來到我們美侖美奐的急診室
很快的就因為慢性不明腹痛被安排做了腹部電腦斷層
還真的不小心發現了病人有個超過六公分直徑的腹部動脈瘤

這種年紀這麼輕的動脈瘤讓我覺得很奇怪
趁著與主任討論的空檔
我還努力的google 一下
發現年紀輕的腹主動脈瘤
大多發生在先天膠原蛋白缺損的病人比較多
再來就是外傷以及細菌感染

反正我心裡想, 只要不是甚麼怪病
開進去來個suprise 都無所謂
雖然家屬很積極的問起新的腹主動脈瘤的處理方式
也想知道腹主動脈支架
可是聽到要花個幾十萬元
連忙正式告訴我們希望使用傳統手術
腹主動脈瘤開進去就是這個樣子
在心臟外科這樣沒有沾黏或破裂的腹主動脈瘤都算是上天的恩賜
很快的切掉這個恐怖大的主動脈瘤
換上這種特殊處理的達克龍血管
沒有太多的出血很快的接通兩邊到骨盆腔的血管

鑒於病人年紀輕還有很長的路要走
我們還是把病人的下腸繫膜動脈保留下來
並且將她接到新的人工血管上
這種容易的接口
可是我們住院醫師的最愛
由於沒有缺血時間的限制
他們可以慢慢的作血管吻合的練習

你看看
一個二年級的住院醫師就可以將下腸繫膜動脈接到人工血管上這麼棒
病人的小腸大腸都紅潤可愛
以後老了也不用擔心大腸缺氧等晚期的併發症


這樣的手術
比起腹主動脈支架來說
的確多了一個將近二十公分長的傷口
可是對於經濟真的頗有問題的家庭而言
選擇傳統手術也不失為一個可以一勞永逸又沒有晚期併發症的好方法