急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........

醫師我的肚子有一顆瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了......

1/2 門診, 放完跨年假的第一天
門診還是一大堆初診的患者, 嗯, 今天要加快速度...
這個伯伯進門非常禮貌, 鞠躬哈腰讓我不知所措, 講說" 醫師, 我在x豐醫院做膀胱癌的追蹤,
醫師告訴我, 我的肚子裡還有一顆什麼瘤, 隨時會破掉, 叫我來大醫院...."
我一聽他還沒講說是什麼瘤, 我就接口說" 腹主動脈瘤"
" 對, 醫師說是動脈瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了..."
我拿起他帶來的CD 片,  仔細一看, 果然在腎臟下面有一顆約4x3公分的腹主動脈瘤...
腹主動脈瘤常見於70歲以上的老人家, 時常沒有什麼症狀因為做腹部超音波或是腹部電腦斷層掃瞄時被意外發現,  它不痛也不太會影響食慾, 雖然說是瘤, 可是是血管退化硬化老化彈性疲乏, 時間累積慢慢的將原本水管狀的大動脈變成像一棵大頭菜一般 ,  鼓起來一包, 一點也不會轉移
可是它卻會致命, 主要是這個瘤不理他,  漲得太大的時候, 會破裂出血休克
時常在急診發現嚴重肚子痛或血壓下降血紅素下降的病人,可是沒有外傷或消化道出血, 做個腹部電腦斷層便發現這顆大頭菜已經破裂出血瀰漫整個後腹腔了, 結局當然不會很美妙
所以, 發現腹主動脈瘤, 必須注意他的大小, 一般相信最大直徑超過5.5公分的患者, 建議找心臟血管外科開刀處理
開刀就是在肚子上開個大洞, 幾乎由胸骨末端一路開到恥骨, 約30公分的傷口, 將腹主動脈找出來, 在動脈瘤的前後端以主動脈夾夾住, 然後切開主動脈瘤,  清除掉裡面的血塊及動脈硬化斑塊, 最後縫上一條達克龍做成的人工血管, 止好所有接口及可能的出血, 再將原先的動脈瘤縮小覆蓋在人工血管上面, 縫好肚皮,  一切順利, 約4-6小時可以完成手術
患者術後常常因為肚子漲, 消化功能恢復較慢, 必須住院兩週左右才可能出院...
所以目前有兩種新式手術方法來增進這類患者手術的併發症及討厭的術後疼痛, 消化功能異常等麻煩的事情
一是腹腔鏡手術, 利用與消化外科, 泌尿科腹腔鏡手術一樣的技術, 在患者左側腹部打上4-8個1-2公分的小洞, 一樣透過內視鏡將動脈瘤前後的大動脈夾住, 一樣切開動脈瘤, 塞進一條人工血管, 再利用腹腔鏡縫合的技術, 將人工血管接合到病人自己的血管上面, 最後完成手術..., 與傳統手術最大的不同, 患者術後恢復快, 不大有消化功能異常的情形出現, 可以快一點出院, 壞處是,  手術者視野受限, 萬一出血或是主動脈瘤內血塊或動脈硬化斑塊清除不乾淨, 容易造成術後一些併發症, 另外手術時間久, 也是令人擔心..
另一種就是目前各大醫院如火如荼發展的腹主動脈支架手術
只要在患者的兩側腹股溝各開一個5公分的傷口找出患者的股動脈便可以植入一個覆蓋有達克龍人工血管的支架, 導引動脈瘤前端的血流走在支架內在引流至兩側下肢動脈...手術快,  約一兩個小時即可完成, 傷口小, 恢復超快, 幾乎不痛, 不用插管住加護病房, 不會影響消化....唯一的兩個壞處是要自費40-50萬元, 以及若血管枝幹沒有完全塞住, 可能有無法完全免除腹主動脈瘤繼續擴大的可能( 稱為支架內滲漏 Endoleak ), 必須術後嚴密電腦斷層追蹤
所以還是有許多人即使經濟許可, 仍然選擇傳統手術, 安全絕對有效, 不需術後追蹤...
老實說, 如果小一點的腹主動脈瘤, 醫師操作的風險低, 手術後發生支架內滲漏的機會可能也較低, 可是國外仍然有許多醫師反對太早將病人手術的標準, 提早到5公分甚至4公分多....理由是, 因為太小的主動脈瘤破裂出血的機會是有, 可是非常小, 搞不好比麻醉手術併發症的機率還低, 何必讓患者提早冒風險...
可是台灣有沒有醫師提早建議病患做支架或是手術呢, 我想有的, 不對嗎? 我想見仁見智, 只要病人平安解決其困擾, 不能說有錯...
所以我還是告訴伯伯, 他的腹主動脈瘤還小, 只要嚴密追蹤即可, 可是如果肚子劇痛, 必須趕快到急診室就醫, 另外還交代他控制好血壓及血中脂肪膽固醇, 這是相信可以讓腹主動脈瘤不要大得太快的方法..
我不知道,伯伯是否會相信我的話, 最後還是跑到哪一家醫院乾脆手術掉了, 那個敢對他說還不用手術的醫師反而被暗中罵到臭頭...我每次遇到這種患者心裡一定會如此OS....
的確, 肚子裡有一棵不定時炸彈的感覺, 一定很糟糕, 會不會因為這樣一棵瘤, 影響伯伯之後的生活, 是否擔心受怕, 是否會生活得過度小心, 是否會不敢運動反而因此活動力退化, 這樣我對他的好心, 是否一定是對的呢?????我不知道...................................................

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......

主動脈支架成功案例

車禍重創主動脈 裝支架救命
中時電子報╱葉志雲／台中報導 2007-11-08 04:35	調整字級：

台中縣一名廿六歲機車騎士與小客車擦撞，經一一九就近送醫，原本以為只是外傷小出血，未料電腦斷層發現，身體最大血管主動脈裂傷，體內大出血，命在旦夕；經緊急轉送中國醫藥大學附設醫院，以最新科技「覆膜式主動脈支架」救回一命。 中國附醫副院長陳瑞杰說，全球運用覆膜式主動脈支架於外傷救治，也不過五、六年時間，我國自去年十一月引進，現有兩三家大型醫院採用，效果已直追國外報告。 中國附醫心臟外科主治醫師丁志中說，該名騎士能從鬼門關前搶救成功，要歸功於原本應用在主動脈瘤或非外傷性主動脈剝離的新利器「覆膜式主動脈支架」，拿此來救治到院前死亡率超過九成的外傷性主動脈剝離病患，成果確實驚奇；去年至今，已有七人受惠。 陳瑞杰說，以前碰到主動脈剝離造成大出血的外傷患者，開刀時看到大量的血往上噴，連醫生都會「皮皮剉」，現在有這項新技術，情況好多了，通常一周即可出院，而傳統開胸剖腹治療，要兩周時間才能出院。 中國附醫外傷科主治醫師傅志遠說，傳統救治外傷性主動脈剝離患者，須在體外循環機輔助下，進行主動脈修補，也就是所謂的開心手術，傷口很大，時間要六到八小時，風險極高，到院前死亡率超過九成，手術死亡率亦超過五成。 丁志中表示，採用覆膜式主動脈支架新技術，不必切胸，只要在鼠蹊部開五到六公分傷口，沒有大量出血危險，只要一、二小時即能完成，可大幅縮短恢復時間及降低手術風險，以該廿歲機車騎士為例，第八天就出院了。

創傷性主動脈破裂傳統手術也可以救命

創傷性主動脈破裂指的是一般車禍時, 或高樓墜落人從高速狀態突然間快速減速( 速度由每小時30-100公里突然便0 ) , 造成胸部上段的主動脈扯裂, 嚴重的就會因為大出血死在現場,  有一部份幸運的患者因為主動脈周圍的最外層包膜及結締組織沒有破裂尚來得及送到醫院, 若沒有合併其他重要腦外傷, 建議立即實施手術, 否則隨時有大出血休克死亡的風險
手術的方法分為傳統手術與新式主動脈支架手術,
傳統手術是將患者破裂段的前後主動脈設法夾住, 主動脈夾末端的血液供應包含肝臟, 腸胃,  腎臟與兩側下肢, 則以體外循環機器來提供足夠血壓與血流量
當主動脈完成修補或置換一條人工血管, 便可以鬆開主動脈夾, 恢復下肢血流, 並停掉體外循環機, 手術傷口在左側胸部由腋下一直延伸到背部脊椎旁, 約30公分長, 術後如果沒有別的外傷問題需住院處理, 約需休息一週至十天才可以出院, 健保住院需支付1/10的部分負擔, 約需五萬至十萬元, 手術的死亡率約在5成左右
主動脈支架則只需在腹股溝找出腿上的血管, 將不銹鋼導引絲與動脈支架套管放在適當位置, 讓主動脈支架自動在破損處張開頂住破孔即可成功治療此種患者, 防止破洞突然擴大造成大出血死亡, 手術時間約一小時, 住院費用連同自費的支架約需60-80 萬元, 可能3-7天即可出院, 手術的死亡率幾乎沒有...
60-80萬元對一個普通小康家庭來說是個大錢, 雖然說新式手術的小傷口, 恢復快與少併發症這些優勢, 絕對值得這個價錢, 就我的看法, 向銀行小額貸款都值得花這個錢, 可是選擇傳統手術,的確也可以在4-8小時內安全完成, 雖然傷口大很多, 手術後疼痛也較厲害, 可能發生術後肺炎, 感染, 縫合處滲血, 再次手術及可能神經受傷的比例較高, 醫師仍然需熟練手術的手法, 成功的幫窮苦的患者安全的完成手術, 看著96年11月7日本院的新聞稿, 很高興醫院已經有這種能力可以在緊急的患者迅速安排人員與相關設備的整合, 完成超前台灣多數醫學中心的創舉, 我也祈願不得以選擇傳統手術的患者都可以在醫師的巧手慈心下平安恢復健康.

PS； 最近的一位患者花了四十萬元總算出院比起一開始已經便宜多了; 就像我開完刀的一位患者媽媽回來門診時所說的, 早知道開刀這麼痛苦借錢也來給他用支架......
          我頗有此感可是想到年輕人沒駕照深夜騎摩拖車被撞得如此嚴重, 我覺得痛苦一下可能對小孩子有警惕的作用呢